Amalgam dolguların zararlarından bahsettiğimizde haklı olarak akla gelen soru “Amalgam yerine ne yaptırmalıyız? Kompozit dolgular çok mu masum?” oluyor. Bu soruyu soranlar, kompozit dolgulardaki Bis-GMA, UDMA, Teg-DMA gibi korkutucu adlara sahip içeriklerden haberdar olan, kompozit dolguların BPA yükünü artırabileceği kaygısını taşıyan insanlar. BPA’nın sorunlu olmasının sebebi vücutta östrojenik aktivite göstermesi. Bu ise erken ergenlik, sperm sayısının azalması, üreme organlarının fonksiyonlarında bozukluk, obezite, cinsiyete özgü davranışların değişmesi, meme, yumurtalık, testis ve prostat kanseri riskinde artış gibi sağlık sorunlarıyla ilişkilendiriliyor (1).
Birçok farklı kaynaktan BPA alıyoruz. Hatta “BPA-free” (BPA içermez) etiketli plastiklerin bile BPA gibi ve bazen ondan da fazla östrojenik aktiviteye yol açtığı görülmüş (2). Özellikle de bu ürünler ısıya maruz kaldıklarında…Geçen sene çıkan bir haberde, ülkemizdeki bütün sofra tuzlarında (deniz, göl ve kaya tuzları dahil) plastik parçalarına rastlandığını okumuştuk (3). Yani BPA ve benzeri etki gösteren plastikler hayatımızın birçok alanına sızmış durumda.
Peki kompozit dolgular, aldığımız BPA’nın ne kadarını oluşturuyorlar ve maruz kalınan miktarı azaltmak için dolguların yapılması sırasında nelere dikkat edilebilir? Araştırmalardan örneklerle bu sorulara cevap bulmaya çalıştım. Ancak kompozit yaptırın ya da yaptırmayın türünden bir cevap bekleyenleri boşuna yormayayım. Kısaca özetleyecek olursam, şu andaki genel kanı, kompozitlerden gelen BPA’nın günlük hayatta aldığımız BPA’ya göre çok düşük miktarda olduğu, ancak uzun dönemde birikime katkısı olma ihtimalinin varlığı yönünde. Araştırmalara kendileri bakmak isteyenler yazının devamını okuyabilirler.
Avrupa Komisyonu Raporuna Göre…
https://publications.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/51f337b9-05f1-11e6-b713-01aa75ed71a1/language-en
Avrupa Komisyonu, medikal malzemelerdeki BPA’ya yönelik raporunda diş hekimliği malzemelerinden gelen BPA’nın ilk 24 saatin öncesinde 140-200 mcg/kg/gün, uzun dönemde ise 2-12 mcg/kg/gün olduğunu söylemiş. Uzun dönemde maruz kalınabilecek dozun, EFSA’ya (European Food Safety Authority) göre şu an için güvenli kabul edilen 4 mcg/kg/gün dozun altında kaldığını belirtmiş. Ancak aşağıdaki araştırmalarda konunun bu kadar kesin olmadığını göreceksiniz…
CLARITY-BPA Çalışması
ABD Ulusal Çevre Sağlığı Enstitüsü, Ulusal Toksikoloji Programı ve FDA, akademik laboratuvarlarla birleşerek BPA konusunda düzenlemeler yapabilmek amacıyla bir ortak çalışma yürütmüşler (CLARITY-BPA)(5) . Bu çalışmanın beyin ve davranışları inceleyen ayağında ulaşılan şu sonuçlar kaygı verici:
“ Yaşa ve cinsiyete bağlı östrojen reseptörlerinin ortaya çıkması, beyine özgü ve davranışsal eşey ayrılığının (cinsiyetlerin) ortadan kalkması dahil, nöroendokrin gelişimin bozulduğuna dair kanıtlar; gelişim zamanında maruz kalınan BPA’nın […] ‘güvenli’ kabul edilen dozların altında bile olsa, beyin ve davranış değişikliklerine katkıda bulunduğu görüşünü destekliyorlar.”
Yani birkaç sene içinde, şu anda sorun oluşturmayacağı düşünülen dozların aslında sorun oluşturabildiği bilgisiyle karşılaşabiliriz.
Güvenli kabul edilen dozlarla ilgili bu genel görüşlerden sonra diş hekimliği alanında yapılan çalışmalara bakalım.
Dolgu öncesi ve sonrası tükürük ve kandaki BPA
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649872
Daha önce kompozit dolgusu ya da fissür örtücüsü olmayan 40 yetişkinden bazılarının bir, bazılarının dört dişine fissür örtücüler uygulanmış. Katılımcılardan işlemden hemen önce ve işlemden sonraki 1. ve 3.saatlerde ve 1., 3. ve 5. günlerde tükürük ve kan örnekleri alınmış. Sonuçlar şöyle: 1. ve 3. saatlerde alınan tükürüklerden bazılarında BPA tespit edilmiş. Daha sonraki ölçümlerde tükürükte BPA tespit edilememiş. Kandan alınan örneklerin hiçbirinde BPA tespit edilememiş. BPA kana geçiyorsa bile bu çalışmaya göre tespit edilemeyen oranlarda olabilir diye yorumlamışlar.
Dolgu Maddelerinin Östrojenik Aktivitesi
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11145352
Kompozit dolgularda aslında teknik olarak BPA’nın kendisi değil, BPA’dan üretilen başka maddeler bulunuyor. Bis-GMA da bunlardan biri. BPA’dan Bis-GMA elde edilmesi sırasında, işlem görmemiş BPA’nın da kompozitin içerisinde kalmış olabileceği ve östrojenik aktiviteye sebep olabileceği düşünülüyor. Yapılan bir çalışma bu aktiviteyi ölçmeyi amaçlamış. 3 fissür örtücü ve 5 dolgu yapıştırılmasında kullanılan ajan incelenmiş. Hiçbirinde BPA bulunamadığı halde iki fissür örtücünün östrojenik aktivite gösterdiğini saptamışlar. Bu fissür örtücülerde BPA yerine BPA-DMA diye yine östrojenik aktivite gösterdiği bilinen başka bir ajan varmış ve sorumlunun bu madde olduğu düşünülmüş. Ancak bu çalışmada bir ayrıntı var: Kullanılan malzemeler polimerize edilmemiş, yani reaksiyona girip kimyasal bağlar oluşturmamışlar. Bu yüzden de serbest haldeler. Dolgular, fissür örtücüler ağızda bu şekilde bulunmuyorlar. Işık verildiğinde reaksiyona girip sertleşiyorlar. O yüzden bu çalışmanın gerçek durumu ne kadar yansıttığı tartışılabilir.
Kompozit dolgusu olan ve olmayanlardaki BPA
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28181074
Ağzında 6 veya daha fazla sayıda yüzeyi olan kompozit dolgular bulunan 20 kişiyle hiç kompozit dolguları bulunmayan 20 kişinin tükürüklerindeki BPA karşılaştırılmış. Kompozit grubundan 8 kişide BPA tespit edilirken kompoziti olmayan gruptan 3 kişide BPA tespit edilmiş. Ayrıca bağlı olmayan BPA oranı kompozit grubunda daha yüksekmiş.
Lab. ortamında uzun dönem sonuçları
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564118312004
Bu çalışmada sekiz farklı kompozit dolgu markasından elde edilen küçük bloklar, su, yapay tükürük ve etanol solüsyonları içinde bekletilerek uzun dönemde bunlardan açığa çıkan monomer miktarları incelenmiş. Dolgu markalarına ve kullanılan solüsyona göre BisGMA, HEMA ve UDMA gibi bazı monomerlerin 52 hafta sonra bile solüsyona sızmaya devam ettikleri görülmüş. Araştırmacılar, monomer salınımının kısa dönemde risk taşımayabileceği düşünülse bile uzun dönemdeki birikim ihtimalinin değerlendirilmesi gerektiği konusunda uyarmışlar.
Yukarıda çalışmada böyle sonuçlar elde edilmiş olsa da başka makalelerde ağız içinde ve laboratuvar ortamında yapılan çalışmaların birbiriyle çelişebildiği de belirtilmiş. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31193754, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5445714/?tool=pmcentrez).
Tükürük, idrar ve kanı baz alan çalışmalar
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31075949
20 Farklı klinik çalışmanın dahil edildiği kapsamlı bir incelemede, çoğu çalışmada kompozit dolgu ve fissür örtücü uygulamalarından sonraki 1. saatte tükürükte BPA miktarında artış tespit edildiği görülmüş. Uygulamalardan 1 hafta sonra BPA seviyeleri düşüş göstermiş. Bazı çalışmalarda bu artış 2-42 ng/mL kadar bulunurken, 120-931 ng/mL gibi daha yüksek miktarlar tespit eden çalışmalar da olmuş. Özellikle de uygulanan yüzey sayısının 6’yı geçtiği durumlarda tespit edilen BPA oranları daha da fazla artış göstermiş. Bir çalışmada, uygulamadan sonra ağzın çalkalanmasının BPA oranını düşürdüğü gösterilmiş. Yalnızca iki çalışmada kan serumunda ölçüm yapılmış ve bunlarda BPA seviyesinde artış bulunmamış. Ancak kan örneklerinden immün ve böbrek fonksiyonlarını değerlendiren başka iki çalışmada immün fonksiyonun 6. ve 12. ayda değiştiği ve bunun, B hücresi aktivasyonu, monosit ve nötrofil fonksiyonlarında değişiklik şeklinde ortaya çıktığı, 5. yılda bir değişiklik gözlenmediği belirtilmiş. Böbrek fonksiyonlarında değişiklik izlenmemiş. İdrar örneklerini değerlendiren çalışmalarda, tükürükteki kadar olmasa da idrarda BPA artışına rastlanmış.
Kompozit dolgu ve fissür örtücü yaptıracaklara tavsiyeler
Yukarıdaki araştırmada, günlük yaşantımızda maruz kaldığımız BPA’ya bir de dolgulardan eklenecek olan BPA miktarını minimuma indirebilmek için şu önerilerde bulunulmuş:
- Uygulanan dolgu maddesinin içeriğine dikkat edilmeli çünkü bazı monomerlerin östrojenik aktivitesi diğerlerinden daha fazla (örneğin Big-GMA, Bis-DMA’ya göre daha iyi). Dolgu maddelerinin içinde birden çok monomer kullanıldığı için bu kararı vermek zor olacaktır diye eklemişler. Dolguların güvenlik verilerinin olabildiğince açık yazılması gerektiğini söylemişler. (Maalesef böyle değil!)
- Dolgu ve fissür örtücüler rubber dam (lastik örtü) kullanılarak yapılmalı.
- Dolgu yapımı sırasındaki en son basamakta, oksijenle bir araya gelerek polimerize olmayan tabakayı engellemek için bu aşamada gliserin jel kullanılmalı. Buna alternatif olarak dolgu yüzeyinin güzelce cilalanması veya 30 sn. boyunca suyla yıkanması da düşünülebilir.
- Hasta dolgu yapıldıktan sonra 30 sn. boyunca ağzını çalkalamalı.
- Işıkla sertleşen kompozitler kendi kendine sertleşenlere tercih edilmeli.
- BPA’nın yüksek östrojenik ve teratojenik (embryo veya fetüsün gelişimini etkileyebilecek) aktivitesinden dolayı çocuklarda, ergenlik dönemindeki gençlerde ve hamilelerde daha da dikkatli olunmalı. Hamilelerde aciliyet yoksa tedavi ertelenmeli ve özellikle de ilk 3 ay tedaviden kaçınılmalı.
- Bir seansta mümkün olduğunca az dolgu veya fissür örtücü yapılmalı.
Bunlardan ne sonuç çıkarabiliriz?
Gördüğünüz gibi birçok çalışmada dolgu yapıldıktan bir süre sonra tükürükte BPA tespit edilemiyor. Ancak laboratuvar ortamında yapılan çalışmalarda dolguların kimyasal reaksiyonlarını tamamlamalarından 1 sene sonra bile içlerindeki monomerlerin, bulundukları sıvılara salınabildiği görülüyor. Yani salınım çok düşük, tespit edilemeyecek kadar düşük olsa bile uzun süre ağızda kaldığında vücutta birikime yol açıyor olabilir. BPA’nın tek kaynağı kompozit dolgu ve fissür örtücüler olmadığı için bu birikim günlük hayatta alınan BPA’ya eklenebilir. Güvenilir kabul edilen dozlardaki belirsizlik de dikkatli olmamızı gerektiriyor.
Kompozit dolguları kötülemek gibi gizli bir ajandam olmadığını da belirtmek istiyorum. Kompozit dolgular çok daha uygun fiyata, esnek ve diş yapısını koruyan tedavi seçenekleri sunuyorlar. Estetik olarak oldukça güzel sonuçlar veriyorlar. Bu yüzden gönül rahatlığıyla yapabilmeyi ben de isterim. Ancak verilere bakarken mümkün olduğunca tarafsız kalmak zorundayız.
Ne yapmalı?
Kompozite alternatif olabilecek malzemelerden artıları eksileriyle başka bir yazıda bahsedeceğim. Ancak öncelikle kompozit dolgulardaki bu şüpheden dolayı dolgu yaptırmaktan vazgeçmeden önce günlük hayatta başka kaynaklardan BPA alıp almadığınızı sorgulamamız gerektiğini düşünüyorum. Bir kez dişe dolgu yapılmasını gerektirecek duruma gelinmişse elimizdeki malzemelerden bir seçim yapmak zorundayız. Ama su alırken plastik şişe seçmek zorunda değiliz, mutfakta plastik kap kullanmak zorunda değiliz. O yüzden önce bu BPA kaynaklarını sıfırlamaya çalışmak iyi bir strateji olabilir.
Kompozit dolgu yapılması sırasında yukarıda bahsettiğim önlemlere dikkat edilmesi, en azından başlangıçta maruz kalınan, nispeten daha yüksek olan miktarı azaltabilir.
Ve bizim için geç olsa bile en azından çocuklarımız için, kendi sağlıklı dişlerini korumak aslında herhangi bir malzemenin beraberinde getirdiği şüpheleri bertaraf etmek için atılabilecek en iyi adım. Bunun için de her şeyden önce işlenmiş yiyeceklerden uzak, doğal ve zengin bir beslenme geliyor. Gerek gelişme çağında sağlam bir diş yapısı kazanmaları, gerek dişler sürdükten sonra asit saldırılarına karşı koruyabilecek minerallerden zengin bir ortam sağlanabilmesi, gerekse dost mikroorganizmaların baskın olduğu sağlıklı bir ağız mikrobiomu için sağlıklı beslenme ve beraberinde tabi ki güneş ışığı, uyku ve hareketin olduğu bir yaşam tarzı onlar için ilk hedefimiz olmalı. Daha sonra elbette doğru fırçalama ve diş ipi…
Diş eti iltihabının diş kaybına varan ciddi sonuçları olabilir ancak sorun yalnızca ağız içinde sınırlı kalmayabiliyor. Diş eti iltihabının, kalp hastalıkları, diyabet, düşük doğum ağırlıkları, romatoid artrit ve daha birçok sistemik sorunla ilişkisi olabileceği düşünülüyor. Bunun nedeniyle ilgili farklı teoriler var. Birine göre hastada bu sorunlara bir yatkınlık var ve bunlar birbirlerinden bağımsız olarak ortaya çıkıyor. Başka bir teoriye göre ise diş etindeki bu iltihaptan kaynaklanan sinyaller (sitokinler vb.) dolaşım yoluyla tüm vücuda yayılıyor. Üçüncü bir teori bakterilerin kendisinin dolaşıma katılıp sorun yarattığını söylüyor ki kalp krizi geçirenlerden alınan pıhtılarda bu bakterilere rastlandığını gösteren çalışmalar var. Dördüncü bir teoride ise bakterilere karşı üretilen antikorlar “moleküler benzerlik”ten dolayı vücudun kendisine saldırıyor (
