Category

SIBO

“SIBO Özel Diyeti”

SIBO şikayetleriyle başa çıkabilmek için, SIBO konusunda uzman Allison Siebecker’ın “specific carbohydrate diet (SCD) ve düşük FODMAP diyetlerini sentezleyerek hazırladığı “SIBO özel diyet”ini Türkçe’ye çevirmiştim uzun zaman önce; ancak yüklememiştim. Geçenlerde gelen bir yorum üzerine yüklemediğimi hatırladım!

Listede aynı yiyecekleri farklı sütünlarda görünce kafanız karışabilir. SIBO’da yiyecek miktarları önem taşıyor, o yüzden diyelim ki bir yiyeceğin 1 porsiyonu yüksek FODMAP kategorisinde olurken 1/4 porsiyonu daha kolay tolere edilip düşük FODMAP kategorisine girebilir.

Listenin en altında Allison Siebecker’ın önerilerini ve benim notlarımı da bulabilirsiniz…

PDF olarak açmak veya kaydetmek için aşağıdaki bağlantıya tıklayın lütfen…

Allison Siebecker'ın SIBO Özel Diyeti

SIBO hakkındaki diğer yazılarıma buradan ulaşabilirsiniz…

IBS – SIBO Zirvesinden Notlar – İnatçı Vakalar

İnternet üzerinden yayınlanan IBS – SIBO Zirvesinin ikinci gününde konuşan Dr. Mark Pimentel’in konuşmasından önemli bulduğum bölümleri paylaşacağım bu yazımda. (Sibo nedir, nasıl teşhis edilir, tedavi seçenekleri nelerdir gibi konularla ilgili yazılarımı da okuyabilirsiniz.)

Öncelikle Dr. Mark Pimentel’in kim olduğundan ve neden konuşmasını önemsediğimden bahsedeyim. Kendisi Cedars-Sinai Hastanesi’ndeki laboratuvarında, ekibiyle birlikte IBS, Sibo ve bağırsak hareket bozuklukları konusunda oldukça önemli çalışmalar yapmış bir doktor. IBS tedavisinde rifaximin kullanımının bulunması, IBS teşhisi için ilk kan testinin geliştirilmesi, IBS ve SIBO arasındaki ilişkinin ortaya çıkarılması, IBS/SIBO’nun otoimmün karakterinin ortaya konması gibi bazı başarıları onu bu konudaki önde gelen uzmanlardan biri haline getiriyor.

Sözü uzatmadan Pimentel’in röportajına geçeyim. Tırnak içindeki kısımlar Pimentel’den alıntılar (bire bir sözleri olmasa da). Diğerleri ise benim yorumlarım…

Sibo’da altta yatan nedenler önemli!

Daha önce de belirttiğim gibi bazen hemen bir ilaç ve diyet protokolüyle durumun düzelmesini bekliyoruz. Ancak birçok durumda olduğu gibi SIBO’da da düzenin neden bozulduğunu sorgulamak önemli. Pimentel de bunun önemini üzerine basa basa vurguladı. Bazen altta yatan nedeni düzeltmenin mümkün olmadığını biliyoruz. Yine de neden sorusunu sormaktan vazgeçmemeliyiz.

“Sibo hiçbir zaman tek başına konulacak bir teşhis değildir, mutlaka başka bir durumun sonucudur. Sadece Sibo’yu tedavi etmeye çalıştığımızda kanser gibi ciddi bir durumu gözden kaçırıyor olabiliriz. Bu yüzden Sibo’nun neden geliştiğini bulmak çok önemli. Bu hem çözüme yardımcı oluyor hem de koyduğumuz Sibo teşhisini güçlendiren bir bulgu oluyor.”

Altta yatan en yaygın sebep…

“ Besin zehirlenmeleri Sibo’nun en yaygın sebebi. Hasta geçirdiği besin zehirlenmesini her zaman hatırlamayabiliyor. Bu yüzden bağlantıyı kurmak bazen zor oluyor.” Besin zehirlenmeleri, ince bağırsağı temizleyen dalga hareketlerinin bozulmasına yol açıyor. Bu hareketlere MMC deniyor. Zehirlenmeye yol açan patojenlerde bulunan bir yapı, bu temizleyici hareketlerde görev alan sinir hücrelerindeki bir yapıyla çok benzerlik gösterebiliyor.  Bu durumda patojenle savaşan bağışıklık sistemi sinir hücrelerine de hasar veriyor ve temizleyici hareketler aksıyor. Burada aslında otoimmün karakterde bir durum ortaya çıkıyor.

“Yemek yemediğimiz sırada her 90 dakikada bir karnımızdan gelen gurultular MMC yüzündendir. Bu sesler aslında bağırsağın temizlendiğini gösteriyor!”

“ MMC ölçülebilir. Antroduodenal manometri denen testte burundan yerleştirilen ince bir tüp röntgen yardımıyla ince bağırsağa kadar ilerletiliyor ve 6 saat boyunca burada bırakılıyor. Bu sırada bağırsak hareketleri ölçülüyor. Testin bir bölümünde hastaya yemek de yediriliyor. Rutin olarak her hastaya uygulanan bir test değil. Çok zor vakalarda uygulanıyor.” Bu test rutin uygulanmasa da bağırsak hareket bozukluklarıyla ilgili daha fazla bilgi sahibi olunmasını sağlamış.

Smart Pill nedir?

“ Smart pill (Akıllı hap) temizlik dalgasının (MMC) gelip gelmediğini anlamak için kullanılıyor. Bu hap midedeki herşey sindirilmeden mideden çıkamıyor. 1mm’den büyük hiçbir parça mideyi terk edemez. Temizlik dalgası ise sindirim bittikten sonra başlar. Mide boşalsa bile temizlik dalgası hemen gelmeyebilir. O yüzden smart pill midenin ne kadar sürede boşaldığı bilgisini vermez. Ayrıca smart pill sadece ilk dalgayı gösterebilir ve sonra başka dalga olmuyorsa, dalga olmadığını gösteremez çünkü ilk dalgayla birlikte kalın bağırsağa ilerler ve geri gelmez. Oysa bazen bir dalga olabilir ama sonra saatlerce başka temizlik dalgası gelmeyebilir.” Buradan anlaşılabileceği gibi bu dalga bir kez çalışsa bile düzenli olarak çalışmadığında bakteriler ince bağırsakta çoğalabiliyor (ve buna Sibo diyoruz!).

Eritromisin, testte nasıl kullanılıyor?

“ Eritromisin bir antibiyotik. Daha önce, akciğer enfeksiyonu olanlarda verilen yüksek dozun mide bulantısına yol açtığı görülmüş. Buradan eritromisinin kasılmaları başlatan etkisi anlaşılmış. Yüksek dozda verildiğinde bu kasılmalar kusmaya yol açıyor. Belli bir dozun altına inildiğinde ise temizlik dalgasının başlamasını sağlıyor. Aslında eritromisin mide tarafından salgılanan ‘motilin’ hormonunu taklit ediyor. Antroduodenal manometrinin son aşamasında 50mg eritromisin damardan verililiyor. 5 dk sonra temizlik dalgası başlıyorsa, bu, MMC’nin yeniden düzenlenebileceğini gösteriyor. Temizlik dalgası olmuyorsa, hastada tedavi daha zor olacak demektir. ”

SIBO Nefes testinin eksik parçası

“ Bazı hastalarda nefes testi negatif olduğu halde sorunlar oluyor. Bunlar büyük olasılıkla ölçemediğimiz hidrojen sülfit gazından kaynaklanıyor. Şu anda 3 yeni araştırma üzerinde çalışıyoruz. Gelecek sene hidrojen sülfitin denklemdeki önemi daha iyi anlaşılmış olacak ve tedavi edilemeyen veya tekrarlayan vakalardaki eksik parça büyük ihtimalle bulunmuş olacak. Hidrojen sülfitin rolünü bilmek çok önemli. Örneğin metan ve hidrojene bakalım. Metan üretebilmek için hidrojen gerekli. Bu yüzden testte metan gazı ne kadar çok çıkarsa hidrojen o kadar azalıyor. Eğer metan üreten mikroorganizmaları tedavi ettiysem hidrojen yükseliyor. Bazen de hastanın testinde metan veya hidrojen yükselmese bile tedavi uyguluyoruz ve tedaviden sonra hidrojen gazı yükseliyor. Peki tedaviye rağmen bu nasıl oluyor? Çünkü burada hidrojen sülfit üreten bakterileri öldürüyoruz ve bunların kullanmadığı hidrojen testte yükselmiş olarak görülüyor. Dolayısıyla, bu üç gazın durumunu da bilmiyorsak bu hastaları tam olarak iyileştiremeyiz.”

“Metan gazı üreten mikroorganizmalarla hidrojen sülfit üretenler birbirlerini sevmiyorlar çünkü iki grup da hidrojen için savaşıyor. Metanı tedavi edersek hidrojen yükseliyor çünkü hidrojen bu mikroorganizmalar (arkeler) tarafından kullanılmamış oluyor. Metan, hidrojen sülfit ve hidrojen üreten üç grup da aynı anda mevcut olabilir ama bir grubun diğerlerine baskın olması lazım.”

Sibo’nun altında başka hangi nedenler yatıyor olabilir?

Besin zehirlenmesinden sonra SIBO’nun en yaygın nedeni olarak, geçirilen ameliyatlar sonucu oluşan adezyonlar (yapışmalar), bükülmeler geliyor.Bu durumu düzeltmek mümkün olmayabiliyor.” Pimentel burada safra kesesi alınanları örnek gösterdi. Ne kadar çok insanın safra kesesi alınıyor, öyle değil mi?

“Bunların dışında Ehlers-Danlos sendromunun da SIBO’yla ilişkisi olabileceği düşünülüyor. Tümörler başka bir etken olabilir. Narkotiklerin de Sibo gelişimine yol açtığı görülmüş. Örneğin iki hafta süreyle morfin verilen hastalarda sibo geliştiğini gösteren çalışmalar var. Çünkü morfin de MMC’yi bloke ediyor.”

İnatçı vakalarda semptomlarla nasıl başa çıkılabilir?

“ Burada iki tür hastadan bahsedebiliriz. Bazı hastalarda Rifaximin veriyoruz, ki genelde ilk başvurduğumuz ilaç bu oluyor, hasta 3 ay rahat geçiriyor. Tekrarlama olduğunda yeniden rifaximin kullanıyor. Çünkü şu andaki bilgilerimize göre Rifaximin’e karşı direnç gelişmiyor.

Ama Rifaximin’e yanıt vermiyorsanız ve sonraki tedaviye ve sonraki tedavi… O zaman gerçekten durumu idare etmenin yollarını arıyoruz. Burada üç ayaklı bir yaklaşımımız var. MMC’yi olabildiğince çalıştırmak için hastanın tolere edebileceği dozda prokinetik veriyoruz. Bununla birlikte diyetle durumu kontrol altında tutmaya çalışıyoruz. Ve bu yoğun yaklaşımla hasta %50, 60, 70 daha iyi hissediyor. Ayrıca uzun dönemde bakteri sayısını mümkün olduğunca düşük tutabilmek için nane, zerdeçal ve deneyebileceğimiz daha birçok başka doğal tedaviler olabilir. Hastaların hala şişkinliği, gazı olabiliyor. Yani burada aslında tedavi etmiş olmuyoruz ama durumu yönetmeye çalışıyoruz.

Öğün aralarını açmak çok önemli! Eğer bütün gün yemek yiyorsanız MMC çalışmaz! Biz tür olarak buzdolabı ve masamızda duran bir kase patates cipsiyle evrimleşmedik! Yiyeceği bulduğumuz zaman mümkün olduğunca çok yiyip ardından günlerce aç kalıyorduk. Gün içinde her atıştırmanızda temizleme dalgasını durduruyorsunuz. Bu yüzden yemek aralarını açabildiğiniz kadar açmak en iyisi.”

En az kaç saat yememeliyiz?

“ Yiyeceklerin sindirilmesi için 3 saat gerekiyor. 1,5 saat de temizlik hareketi için gereken süre. O yüzden 3 veya 4 saat sonra yerseniz tam temizlik dalgasının başlamasının eşiğinde oluyorsunuz. Bir de üstelik bozulmuş bir MMC’niz varsa birkaç saat daha tanımanız daha iyi olacaktır. Bu yüzden en az neredeyse beş saat olması gerek diyebiliriz.”

Bir lokma bile yemeyecek miyiz?

“ Yiyebilirsiniz ama yememelisiniz! Şeker ve süt içermediği müddetçe çay-kahve içilebilir. Su içtiğimizde peş peşe iki bardak birden içersek mideyi şişirecek ve yemek yendiği hissi uyandıracaktır. Bu da temizlik durumundan sindirim durumuna geçmesine sebep olabilir. O yüzden su içerken bile azar azar sık sık içmek daha iyi.”

Hastalar kendilerini daha iyi hissetmeye başladıklarında diyetlerinden çıkardıkları gıdaları yeniden denerlerse SİBO geri gelebilir mi?

“ Evet yavaş yavaş SİBO’yu geri getirme ihtimalleri var. Özellikle düşük FODMAP diyetinde bu ihtimalin üzerinde daha da çok  durulmalı. Bazılarınız bunu söylememden hoşlanmayabilir ama düşük FODMAP diyeti sağlıklı değil. Ama bu diyeti sevenler bile sonunda bazı gıdaları geri almak zorunda olduklarını biliyorlar çünkü uzun dönemde bu diyet onlara zarar veriyor. Geçen aylarda American College of Gastoenterology bir çalışma yayınladı ve düşük FODMAP diyetinin üç aydan uzun süre uygulanması durumunda ölçülebilir besin yetersizlikleri görülmeye başlandığını gösterdiler.”

Yine bu zirvede dinlediğim başka bir konuşmacı, Michael Ruscio ise düşük FODMAP diyetiyle ilgili daha farklı görüşler belirtti. Düşük FODMAP’in kalın bağırsaktaki bifidobakteri sayısını azaltsa da bakteri çeşitliliğini artırdığına, histamini azalttığına, serotonin hücrelerinin çoğalmasını sağladığına dair olumlu çalışmalardan bahsetti. Kendisi de uzun süre kısıtlı bir diyet uygulanmasını önermese de 2 yıl düşük FODMAP beslenenlerde bile diyetin etkisini koruduğunu ve bağırsağın zarar gördüğüne dair bir bulgu olmadığını gösteren bir çalışma olduğunu anlattı.

Pimentel’e dönecek olursak… “ Bizim düşük fermentasyon diyetimiz ise uzun süre devam ettirilebilir çünkü düşük FODMAP diyeti kadar kısıtlayıcı bir diyet değil. Ancak bizim diyetimizde her zaman diyet dışı kalması gereken yiyecekler var. Soğan, sarımsak, mercimek, fasülye ve bu tarz yiyecekler, sindirilemeyen şekerler, süt ürünleri – laktoz SİBO’yu geri getirme risklerinden dolayı her zaman liste dışı.”

“ Ama insanların çok yemesini istemediğimiz lifli yiyecekler konusunda daha esneğiz. Bunları yemeyi deneyebilirler ama az evvel saydıklarımı unutmalılar.”

Burada Pimentel’in diyetinin (Cedars-Sinai Diet) bazı eleştiriler aldığını da ekleyeyim. Özellikle basit şekerlere ve glutene izin vermesi, “kurabiye kek yiyebilirsiniz” demesi şaşkınlıkla karşılanıyor ve sağlıksız bir diyet önerdiği düşünülüyor. Sanırım Pimentel bunların yenmesini teşvik etmiyor ama hasta zaten bu şekilde besleniyorsa diyete devam etmesini sağlamak adına, ince bağırsak bakterilerini beslemeyen bu yiyeceklere izin veriyor. Çünkü diyetin yer aldığı sayfanın birçok yerinde, hastanın kendini strese sokmaması, normal hayatına devam etmeye çalışması öğütleniyor.

“ Ama bahsettiğim yiyecekler konusunda çekincelerim var. Örneğin Japonya’da farelere kırmızı barbunya yedirerek bakterilerin aşırı çoğalmasını sağlamışlar! Sadece bununla! Çünkü kırmızı barbunya o kadar zor sindiriliyor ki, bağırsak sürekli sindirim durumunda kalıyor. Yiyeceğin bağırsaktan geçip gitmesi 12 saat sürüyor. Bağırsak uzun süre yiyeceği sindirmeye uğraşıyor ve bu sırada bakteriler birikiyor. En azından hipotez bu şekilde.” Bu çalışmada barbunyanın farelere ne şekilde verildiğini bilmediğimize dikkat çekmek istiyorum. Suda bekletme, düdüklü tencerede pişirme gibi yöntemler kullanıldı mı? Bunlar sindirm süresini muhakkak etkileyecektir.

Pekiyi bir seferde tedavi olanlar istediklerini yiyebilirler mi?

“ Eğer tedavi oldularsa genelde onları birinci seneden sonra bir daha görmüyorum. Yıllar sonra alışveriş merkezinde karşılaştığımda yeme içme bölümünde istediklerini yiyor oluyorlar. O yüzden sanırım böyle hastalar her istediklerini yiyebilirler ve büyük ihtimalle yiyorlardır.” Bu hastalar SİBO vakalarının 3’te 1 kadarını oluşturuyor. Maalesef büyük çoğunluğunda SİBO nüks ediyor.

IBS – SIBO SOS Zirvesinden Notlar – IBS SIBO İlişkisi

Bugün başlayan, internet üzerinden ücretsiz olarak (İngilizce) izleyebileceğiniz “IBS ve SIBO SOS Zirvesi”ni takip ederek sizlere bu konudaki son gelişmeleri ve çeşitli doktorların tecrübelerini aktarmaya çalışacağım (bu linkten kayıt olarak siz de takip edebilirsiniz). Bu zirve geçen senelerde de yapılmıştı ve SIBO’ya dair çok kapsamlı bilgilere yer verilmişti. Ben de daha önceki SIBO yazılarımda buradan edindiğim bilgilerden çok faydalanmıştım. Konuşmacılar SIBO ve bağırsak sağlığı konusunda uzmanlaşmış, son gelişmeleri yakından takip eden, hatta bu gelişmelere imza atan önemli isimler. Öyle ki, maalesef anlattıkları bazı testler ve uygulamalar henüz klinik pratiğe bile yansıyabilecek seviyede değil. Yine de bilgilerin daha fazla yayılabilmesi ve uygulamaya geçirebilecek insanların bunlarla karşılaşma ihtimalinin artması adına ben ilginç bulduklarımı paylaşmak istiyorum.

Sibo konusunda Türkiye’de de bilinç, en azından hastalar arasında artmaya başladı diyebiliriz. Ancak yazılarımdan dolayı bana ulaşan çoğu hastadan genelde Colidur (Rifaximin) kullanımının inceliklerine dair sorular alıyorum. Sosyal medyada gördüğüm bazı paylaşımlarda ise durum daha çok diyetle düzeltilmeye çalışılıyor. Bu yaklaşımlar tedavinin parçaları olabilseler de her zaman olduğu gibi “altta yatan etken”i bulmanın çok önemli olduğuna inanıyorum. Özellikle de SIBO gibi çok sık nüks edebilen bir durumda… Maalesef bilinçaltımıza yerleşen “ilaç içerek iyileşme” düşüncesi birçok hastayı (ve doktoru) bütünsel bakış açısından uzaklaştırıyor. Bu zirve vasıtasıyla bu konudaki düşüncemi de kısaca verdikten sonra bugünkü konuşmacılardan Allison Siebecker’ın anlattıklarından önemli başlıklara geçebiliriz.

  • IBS (irritabl bağırsak sendromu) ve SIBO arasındaki fark ne?  

“ IBS, semptomlara göre tanımlanan bir hastalık, yani gözle görebileceğimiz ülser gibi bir bulgudan bahsedemiyoruz. IBS tanısının konması için gereken bu semptomlar; karında şişlik, karın ağrısı, kabızlık, ishal veya her ikisinin dönüşümlü olarak görülmesi. Bu semptomların birçok farklı sebebi olabilir ve semptomlar arada kaybolup geri gelebilir.

“ IBS şu anda en sık rastlanan fonksiyonel gastrointestinal bozukluk, çünkü yalnızca bir grup semptomdan ibaret. Yani aslında büyük ihtimalle insanlara IBS’leri olduğu söyleniyor ve buna sebep olan, tanı konulmamış bir durum olabileceği düşünülmüyor.

“ SIBO ise daha net bir tanıma sahip: ince bağırsakta bakteri birikimi. SIBO’nun, IBS türlerinden biri olan ‘enfeksiyon sonrası gelişen IBS (gıda zehirlenmeleri sonrası ortaya çıkan IBS) in altında yatan ana sebep olduğu düşünülüyor. Besin zehirlenmesi geçiriyorsunuz, düzeliyorsunuz, ancak bir süre sonra IBS semptomlarıyla karşılaşıyorsunuz. SIBO’da ortaya çıkan semptomlar IBS semptomlarından olduğu için SIBO, IBS’e sebep oluyor diyebiliriz.

“ SIBO’nun da IBS’in de besin zehirlenmeleri dışında sebepleri olabilir.” (Siebecker’ın listesine göre IBS’e sebep olabilecek 45’ten fazla durum olabilir!)

“ Ancak IBS, sebebi bilinmeyen bir hastalık olarak geçiyor.”

  • Enfeksiyon sonrası IBS nasıl oluşuyor?

Bu sorunun cevabını, tedavi edilemeyen SIBO hastalarının son durağı olan ve bu konuda birçok önemli çalışmaya imza atmış Dr. Mark Pimentel ve çalışma arkadaşları bulmuşlar. Daha önceki SIBO yazılarımda da bu konuya kısaca değinmiştim. Şimdi Allison Siebecker’ın anlatımıyla yeniden izah edelim: “Salmonella ve Campylobacter jejuni gibi patojenik bakterilerin içerdiği bir toksin var: cytolethal distending toxin. Bu toksinin B kısmı sorunlu olduğu için kısaca CDTB deniyor. CDTB bizim ince bağırsağımızda bulunan ve ICC denen bir sinir hücresi türümüze çok benzer bir yapı gösteriyor. Bu sinir hücresi türü de ince bağırsağın temizlenmesini sağlayan dalga hareketleri için büyük önem taşıyor. Bu hareketleri sağlayan sisteme MMC (migrating motor complex) deniyor. MMC, bakteri ve diğer atıkların ince bağırsaktan ileri, kalın bağırsağa doğru temizlenmesini sağlıyor. Bu hareket yemek aralarında ve uyurken gerçekleşiyor.”

CDTB’nin bu sinir hücrelerindeki yapıya benzemesi neden sorun oluşturuyor?

“ Çünkü bağışıklık sistemimiz CDTB’yi hedef aldığında sinirlerimizde bulunan, vinkülin adı verilen bu yapıyı da hedef almaya başlıyor. Kendi kendine saldırmış oluyor. Yani bu durumda otoimmün bir sorunla karşı karşıyayız demektir!”

  • İşte can alıcı bir bilgi, sıkı durun!

“Bu bilgi bizi IBS için bir test geliştirilmesine götürüyor. Dr. Pimentel’in geliştirdiği testte, kanda CDTB’ye (vinkülin’e) karşı antikorlar ölçülüyor. Yaklaşık üç yıldır yapılan bir test bu. Dr. Pimentel bu testi çölyak ve inflamatuvar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit ve Crohn hastalıkları) olanların testleriyle karşılaştırmış ve testi pozitif olanlarda inflamatuvar bağırsak hastalığı olmadığını, çölyak görülme olasılığının ise çok düşük olduğunu görmüş. Yani enfeksiyon sonrası (besin zehirlenmesi sonrası) IBS pozitif bulunursa ülseratif kolit ve Crohn hastalığınız yok demektir.

“Bu önemli, çünkü IBS şikayeti olanlarda bu hastalıkların olmadığından emin olmak için kolonoskopi, endoskopi gibi oldukça zor testlerin yapılması gerekiyor. Bu basit kan testinin pozitif çıkmasıyla ise diğer durumların bulunmadığını söylemek mümkün oluyor.” (Buradan laboratuvarlara sesleniyoruz!)

  • IBS ve SIBO tedavilerine dair hatalı yaklaşımlar

“IBS’in tedavisine semptomlara göre teşhis konarak hemen başlanması öneriliyor. Diyette değişiklikler, probiyotik ve prebiyotikler IBS’te uygulanan ilk adımlar. Belki 2-3 ay bunları denemek düşünülebilir ama ilerleme sağlanamıyorsa bu kişide başka ne sorunlar olduğu sorgulanmalı.” (Bence bu 2-3 ay beklenmeden yapılmalı.)

“Örneğin endometriosis, Lyme, laktoz intoleransı, hipotiroidi, diyabet, IBS’e sebep oluyor olabilir. Ancak hasta bunlarla ilgili ipucu vermeyi atlayabilir. Örneğin ilgisi olmadığını düşünerek ağrılı adet geçirdiğinden bahsetmeyebilir.

“IBS semptomları mutlaka yiyecek ve içeceklerle tetiklenir. Stres de büyük bir tetikleyicidir. Ancak stres yaygın olarak söylenenin aksine çok az durumda ana etkendir. Genelde yalnızca semptomların ortaya çıkmasını tetikler.”  

(Bu kısmı özellikle dahil etmek istedim çünkü birçok kronik hastalıkta olduğu gibi IBS’te de hastalara durumlarının nedeninin stres olduğu söyleniyor çoğu zaman. )

“SIBO’da da altta yatan sebeplerin araştırılması önemli. Bazı hastalarda bunları çözmek mümkün olmuyor. Bu hastaların, diyetle semptomları kontrol altında tutmaları, yemek aralarını açmaya çalışmaları, zencefil içeren takviyeler gibi prokinetikler kullanarak MMC’yi düzenlemeleri yardımcı olabilir. Gece 12 saat açlık ve mümkünse günde en az bir kez öğünler arasında kalorili içeceklerin de içilmediği 4-5 saat süren açlık uygulanabilir. Hatta Mark Pimentel bunun 5 saat olmasını öneriyor. Kan şekerini ayarlamakta zorlandığı için sık yemesi gerekenler kendilerine uygun olan bir denge noktasını bulmaya çalışmalı.”

Bunların dışında…

Allison Siebecker oldukça uzun süren konuşmasında SIBO testlerinden, bitkisel ve farmasötik antibiyotiklerden, elemental diyetten ve diğer diyetlerden bahsetti. MMC’yi düzeltmek ve geri dönüşümü azaltmak için prokinetiklere değindi (Bunlar başlıca zencefil içeren takviyelerden oluşuyor). Bu konuları daha önceki yazılarımda da anlattığım çin tekrarlamıyorum.

SIBO testleri konusunda şu anda yapılan hidrojen ve metan gazlarını ölçen testlere ek olarak hidrojen sülfitin de deneysel olarak ölçülmeye başlandığını ve önümüzdeki dönemde bunun önem kazanacağını söyledi. Ben demiştim demek istemiyorum ama bunu da daha önce yazmıştım:) Ayrıca bu konuyu, konunun ana uzmanı Mark Pimentel’den aktarmak istiyorum. Bu zirvedeki konuşmasında hidrojen sülfit gazının çözülemeyen SIBO vakalarında aradığımız eksik parça olabileceğinden bahsediyor. Sonraki yazımda Mark Pimentel’in bu konuşmasının önemli başlıklarını aktaracağım.

Allison Siebecker’ın anlattıklarından benim çıkardığım ders, semptomlarımıza isim koymak kadar, onlara neyin sebep olmuş olabileceğini bulmanın da çok önemli olduğuydu. Elbette sebebi bilmesek bile durumu düzeltmek için elimizdeki yöntemleri kullanacağız. Ancak “strestendir” diye geçiştirmenin artık kabul edilemeyeceği oranda yeni bilgiler ediniyoruz. Yalnızca biraz olsun araştırmaları takip etmek bile birçok insanda çok daha iyi sonuçlar alınmasına yardımcı olacaktır.

SIBO’da Kullanılan İlaçlar ve Diyetin Etkisi

Bu yazı SIBO hakkında yazdığım üçüncü yazı ve SIBO’yu tedavi etmede kullanılan antibakteriyellerden bahsediyor. SIBO’nun ne olduğu, nedenleri, semptomları, önerilen beslenme şekli ve tedavi yaklaşımlarıyla ilgili bilgileri verdiğim yazıma buradan, SIBO teşhisinde kullanılan test yöntemlerine ise buradan ulaşabilirsiniz.

SIBO tedavisinde, semptomları hızlı bir şekilde azalttıkları için diyetler oldukça ön planda. SIBO için önerilen diyetler genel olarak çeşitli karbonhidratları ve lifli yiyecekleri kısıtlıyorlar. Ancak bunun uzun dönemde nasıl sonuçları olacağı tam olarak bilinmiyor. İnce bağırsaktaki bakterileri aç bırakarak bakteri sayısını azaltmayı hedefleyen bu yaklaşımın, azalmasını istemediğimiz kalın bağırsak mikrobiatası üzerinde de etkileri olması kaçınılmaz. Yapılan çalışmalar da, bu diyetlerin uzun süre uygulanmasının, kalın bağırsak mikrobiatasına zarar verebileceği uyarısında bulunuyorlar. (1)(2)(3)(4)

Ayrıca SIBO konusunda sayısız araştırmada imzası bulunan, önde gelen araştırmacı Mark Pimentel, karbonhidratların aşırı sınırlandırılmasının bakterileri hibernasyona uğratabileceğini ve antibakteriyel tedavinin başarısını düşürebileceğini söylüyor. Antibiyotikler, bakteriler replikasyona uğrarken (çoğalırken) etki ediyorlar, bu yüzden onların doymuş, mutlu ve çoğalmaya hazır olmalarını istiyoruz, kıtlık koşulları altında kabuklarına çekilmiş beklemelerini değil (5).

Bu yüzden SIBO’nun yarattığı rahatsızlığı hafifletmek için diyete başvurulsa bile, çok kısıtlı bir diyeti hayat tarzı haline getirmeden bir an evvel antibakteriyellere yönelmek daha mantıklı görünüyor.

Şimdi kullanılan farklı antibiyotik rejimlerine bakalım. Antibiyotik ismi ve çalışmalarda kullanılan dozları vermek konusunda oldukça düşündüm. Hastalığın teşhisinden emin olmadan, antibiyotiğin ciddi yan etkileri olabileceği ihtimalini tartmadan, etkileşime girebileceği kullanılan diğer ilaçları hesap etmeden ezbere antibiyotik kullanılmasını teşvik etmek asla istemem. Ancak diğer yandan bu bilgiler İngilizce bilenlerin zaten erişebileceği bilgiler. Ve biz bunları paylaşmasak da yine komşusunun kullandığı ilacı kendi derdine çare olur diye kullananlara engel olamayacağız. En azından okuyup derinlemesine araştıran, sağlığını bu kadar hafife almayan insanlar için daha net bilgilerin olduğu bir kaynak sağlamış olurum diye düşünüyorum. Çünkü maalesef her şey diyetle düzelmiyor ve doktorlarımız bazen biz talepte bulunmazsak bu tedavileri bize sunmuyor. Bu yüzden, lütfen bu bilgileri kendi kendinize uygulamak için değil, doktorunuza sormak ve tedavi sırasında onunla iş birliği içinde olabilmek adına bilinçlenmek için kullanın ve her zaman sizin kişisel sağlık öykünüzü, kullandığınız ilaçları bilen doktorunuzla iletişim halinde olun.

Farmasötik Antibiyotikler:

SIBO tedavisinde ilk tercih edilen antibiyotik Rifaximin. Rifaximin bütün SIBO vakalarında kullanılabiliyor. Metan gazı baskın SIBO’larda protokole Neomisin de ekleniyor.

Rifaximin bildiğimiz antibiyotiklerden farklı olarak kalın bağırsak bakterilerine zarar vermiyor veya mantar artışına neden olmuyor. Rifaximin safrada çözüldüğü için ince bağırsaktan çıktığında kristalize olarak etkisini yitiriyor. Ayrıca vücut tarafından emilmediği için sadece lokal etki gösteriyor.(6)

Rifaximin’in bir başka özelliği ise bakterilerin ona karşı direnç geliştirmemesi. SIBO’nun sık nüks edebilen bir durum olduğu düşünüldüğünde elimizde tekrar tekrar kullanabildiğimiz bir ilaç olması büyük bir avantaj (6).

Bunların dışında Rifaximin’in alışılmadık bazı avantajları bile var. Plazmidleri azaltarak bakterilerdeki antibiyotik direncini azalttığı ve ince bağırsaktaki enflamatuvar sitokinleri azaltmak suretiyle antienflamatuvar etki gösterdiği söyleniyor (6).

SIBO tedavisi için Rifaximin’le yapılan çalışmalarda günlük 1200-1650mg’lık dozlar üçe bölünerek kullanılmış. Nefes testi sonuçlarına göre %70-90 oranlarında başarı sağlanmış, ortalama %90 oranında şikayetler ortadan kalkmış (7). Tedaviye farklı çalışmalarda 10-14 gün boyunca devam edilmiş (7) ancak daha uzun süre kullandırılan hastaların da olduğu belirtiliyor (5). Rifaximin Türkiye’de Colidur ve Normix ticari isimleriyle satılıyor. Diğer ülkelerdeki isimleri için bu linke başvurabilirsiniz.

SIBO kabızlıkla seyrediyorsa Rifaximin’e Neomisin eklenmesi başarı şansını artırıyor. Dr. Pimentel’in protokolüne göre 10 gün boyunca, günde 1600mg Rifaximin ve 1000mg Neomisin kullanılıyor. Rifaximin dozu 3’e, Neomisin 2’ye bölünerek alınıyor (7).

Eğer kabızlık ishalle dönüşümlü seyrediyorsa sadece Rifaximin öneriliyor (7).

Bunların dışında Metronidazol üzerinde de çalışmalar yapılıyor ancak Metronidazol sistemik etkileri olan ve kalın bağırsaktaki faydalı bakteri florasına zarar verebilecek bir antibiyotik (7). Tabi ki hastanın var olan diğer sağlık sorunlarına göre tercih edilebileceği durumlar olabilir.

Bitkisel Antibiyotikler

Daha uzun sürse de bitkisel antibakteriyellerin klasik antibiyotikler kadar etkili olduğu yapılan bir çalışmada gösterilmiş (6). Birçok doktor da bitkisel antibiyotikleri kullanıp iyi sonuçlar aldıklarını bildiriyorlar. Bu yüzden gerek ilk tercih olarak, gerekse farmasötik antibiyotiklerden sonuç alınamadığında, bazen de SIBO’nun tekrarlaması durumunda bitkisel ilaçlara başvurulabilir.

SIBO uzmanı Dr. Allison Siebecker, bitkisel antibakteriyellerin kullanıldığı sadece iki çalışma olduğu için doğru kombinasyonlar ve dozlar konusunda klasik antibiyotikler kadar net bilgimiz olmadığını söylüyor. Yapılan bu çalışmalarda şu iki kombinasyon kullanılmış (8):

  • Biotics FC Cidal ve Biotics Dysbiocide, veya
  • Metagenics Candibactin-AR ve Metagenics Candibactin-BR

Bu iki kombinasyon da dört hafta boyunca günde iki kez, iki kapsül olarak kullanılmış.

Bunların dışında sarımsaktan elde edilen Allisin ekstratı günde 2 veya 3 kez olmak üzere 450mg’lık dozlarda; hydrastis canadensis (altınmühür), sarı boya çalısı (oregon grape), berberis (barberry) gibi bazı bitkilerde bulunan berberin günde toplam 5g olmak üzere küçük dozlara bölünerek, emülsifiye kekik günde 2 kez 100mg, neem takviyesi ise günde 3 kez 300mg olmak üzere, Allison Siebecker’ın kendi kliniğinde kullandığı bitkisel antibiyotikler (6). Bunları tek başlarına veya 2-3’lü kombinasyon halinde kullandığı söylüyor (8). Bitkisel antibiyotikler kullanıldığında nefes testi sonuçlarının normale dönmesi 1 ayı buluyor ve iyileşme krizi (die-off / Herxheimer reaksiyonu) daha uzun sürebiliyor.

Bu ilaçların bitkisel olmaları asla zarar vermezler anlamına gelmiyor, bunu lütfen unutmayın. Örneğin ince bağırsaktaki bakterilerin yanında kalın bağırsaktaki faydalı flora üzerinde de etkileri olabilir. Kullandığınız başka ilaçlarla etkileşime girebilirler. Bitkilerden bu kadar güçlü etkileri olan ilaçlar elde edilebilmesi için o bitkiden çok fazla miktarda kullanılması gerektiğini unutmayın. Örneğin esansiyel yağlarla ilgili bir makalede bu yağların, hücre iç zarları ve organellerine zarar veren pro-oksidatif (oksidatif stresi tetikleyici) etkileri olabileceği belirtilmiş (9). Bu yüzden hem kullanmadan önce klasik bir antibiyotik kullanırken gösterdiğiniz özeni göstermeli hem de nasıl olsa zararı yok düşüncesiyle önlem amaçlı aylarca kullanmaya devam etmemelisiniz. Bu bilgiler tamamen araştırabileceğiniz bir başlangıç noktası sağlamak amacıyla yazıldı, mutlaka kendi durumunuza uygunluğunu kendiniz yeniden gözden geçirin.

SIBO Teşhisinde Kullanılan Testler

Geçen yazımda SIBO üzerine oldukça kapsamlı bilgiler vermiştim. Ne olduğu, belirtileri, SIBO ile ilişkilendirilen hastalıklar, altında yatan nedenler ve genel olarak tedavi yaklaşımlarıyla ilgili bilgileri içeren yazımı okumak için bu linke tıklayabilirsiniz. Bu yazıda ise SIBO teşhisinden kullanılan yöntemlerden bahsedeceğim.

SIBO’yu teşhis etmek için iki yöntem bulunuyor. Bunlar:

  • Endoskopi ve kültür
  • Hidrojen/metan nefes testi

Bu iki testten en çok tercih edileni hidrojen/metan nefes testi çünkü hem daha doğru ve ayrıntılı sonuçlar veriyor hem de uygulanışı daha kolay. Endoskopi ise invaziv bir yaklaşım olması, pahalı olması ve sadece ince bağırsağın mideye yakın bölümüne ulaşabilmesi dolayısıyla pek tercih edilmiyor. Ayrıca anaerob bakterilerin kültürü yapılamadığı için, bu bakterilerin varlığı ile ilgili bilgi veremiyor.

Bunların dışında dışkı analizi veya idrar organik asit testleri SIBO’yu teşhis etmede fikir verebilseler de tek başlarına teşhiste yeterli olmuyorlar.

Hidrojen/Metan nefes testi nasıl çalışıyor?

Hidrojen/metan nefes testi, bakteri çoğalması sonucu artan hidrojen ve/veya metan gazlarının varlığını ve miktarını ölçüyor. Bu gazlar, ince bağırsakta çoğalan bakterilerin yiyecekleri fermente etmeleri sonucu oluşan gazlar ve insanlar tarafından üretilmiyorlar. Bu yüzden bu gazların varlığı bize bakteri artışı konusunda bilgi veriyor. Nefes testi ayrıca SIBO’nun şiddeti ve yeri konusunda da fikir veriyor.

Testten 24 saat öncesinde özel bir hazırlık diyeti yapılması ve test yapılmadan önceki 12 saat boyunca yemek yenmemesi gerekiyor. Hazırlık diyetinin amacı, bakteriler tarafından fermente edilebilen yiyeceklerin azaltılması ve bu sayede testte içilecek solusyona karşı net bir tepkinin ölçülebilmesi. Bu yüzden test öncesindeki günde, genel olarak beyaz pirinç pilavı, balık/tavuk/et, yumurta, tavuk eti/kırmızı et sularından (kemik suyu değil) oluşan bir diyet tüketilmesi öneriliyor. Yağ, tuz, karabiber, çay ve kahvenin azaltılması öneriliyor. Bazen başlangıç gaz seviyelerini negatife indirmek için bu diyeti 2 gün sürdürmek de gerekebiliyor.

Test öncesinde en az 2, bazı kaynaklara göre ise 4 hafta boyunca farmasötik ya da bitkisel antibiyotik kullanılmaması gerektiği söyleniyor.

Ayrıca testten dört gün öncesinde hastanın her türlü laksatif (bağırsak çalıştırıcı ilaçlar), yüksek doz C vitamini ve magnezyum takviyelerinden uzak durması öneriliyor.

Testin başlangıcında bir açlık nefes örneği alınıyor. Sonrasında ise laktuloz veya glukozlu bir solüsyon hastaya içirilerek her 15-20 dakikada bir nefes örnekleri alınıyor. Testte glukoz kullanılırsa, sadece ince bağırsağın mideye yakın kısımlarındaki bakteri artışı konusunda bilgi alınabiliyor, çünkü glukoz burayı geçemeden bağırsaktan emiliyor. Oysa kalın bağırsağa yakın kısımda gelişen SIBO’nun daha yaygın olduğu düşünülüyor. Bu yüzden glukozlu nefes testi negatif çıksa bile, kalın bağırsağa yakın (distal) SIBO’yu teşhis etmek için laktuloz testi de yapmak gerekiyor.

Laktuloz sadece bakteriler tarafından fermente edilebilen ve bağırsaktan emilmeyen bir şeker. Laktulozun ince bağırsaktan geçiş süresi konusunda farklı fikirler olsa da ortalama 90 dk. ile 2 saat arasında olduğu söylenebilir. Alınan nefes örneklerindeki hidrojen/metan gazlarının miktarı ve gaz miktarındaki artışın kaçıncı dakikalarda olduğu, bakterilerin yeri ve cinsi konusunda bilgi veriyor. Bunun sonrasında laktuloz kalın bağırsağa geçerek buradaki mikroflora tarafından fermente ediliyor. Test toplamda 3 saat kadar sürüyor.

Nefes testi maalesef standart bir sonuç vermiyor ve test sonucunda ölçülen gaz miktarlarını gösteren grafiğin doktor tarafından yorumlanması gerekiyor. Her doktorun testi yorumlaması da birbirinden farklılık gösterebiliyor.

Testin yapılması için özel bir cihaz gerekiyor. Evde test etme setleri olsa da bunların da yine laboratuvara gönderilmesi gerekiyor. Test için kullanılacak cihazın metan gazını ölçüp ölçememesi de önem taşıyor, çünkü tedavi metan veya hidrojen gazının baskın olmasına göre değişebiliyor.

Hidrojen/metan nefes testinin tespit edemediği bir SIBO türü, hidrojen sülfit üreten bakterilerin artışı olabilir. Bir araştırmaya göre, özellikle ishalle seyreden IBS vakalarında, hidrojen/metan nefes testi negatif olan hastalarda hidrojen sülfit gazı üreten bakterilerin artışı tespit edilmiş (2). Bu da nefes testlerinin kapsamının ilerleyen yıllarda genişlemesi için çalışmalar yapıldığını gösteriyor.

Türkiye’de Nefes Testi

Google’da “hidrojen/metan nefes testi yapan doktorlar” olarak arama yaptığımda illere göre “hidrojen nefes testi” yapan doktorların listesini veren bir siteyle karşılaştım. Burada sadece “hidrojen” belirtildiği için metan gazı ölçümü yapılıp yapılamadığını ve testte substrat olarak ne içirildiğini bilemiyorum. Yine de yazımın, test/doktor seçiminizi yaparken sorabileceğiniz sorular konusunda yardımcı olmasını umuyorum.

 

SIBO

Gayet sağlıklı beslendiğiniz, inflamatuar gıdaları diyetinizden çıkardığınız halde şişkinlik, kabızlık/ishal, gaz, cildinizde kaşıntılar, eklem ağrıları ve daha bir çok başka anlamlandıramadığınız şikayetiniz varsa, bu şikayetler özellikle de sağlıklı olarak bildiğimiz sebzeleri bol bol yediğinizde artıyorsa SIBO’nuz olma ihtimalini değerlendirebilirsiniz.

SIBO (okunuşu sibo), ince bağırsak bakterilerinin aşırı çoğalması olarak tercüme edilebilir. Daha kesin bir tanım vermek gerekirse, ince bağırsakta mL’ye düşen bakteri sayısının 105106’yı aşmasıdır (1). Normalde ince bağırsakta ve hatta midede bile bir miktar bakteri mevcuttur ancak bakterilerin sindirim sistemimizde asıl toplandığı yer ağız ve kalın bağırsaktır. İnce bağırsağın mideye yakın üst kısımlarında 103, kalın bağırsağa yakın kısımlarındaysa 10civarında bakteri bulunması normal kabul edilir (2).SIBO’da ise bu sayı haddinden fazla artış gösterir. Yani bu bakteriler bağırsağın doğal bakterileridir ancak problemi yaratan sayılarının artmış olmasıdır.

Çoğalan bakterilerin türleri de hangi semptomların görüleceğinde söz sahibidir. Örneğin safra tuzlarını çözünemeyen maddelere metabolize eden bakterilerin çoğalması, yağ emiliminin bozulmasına veya safra asidi ishaline sebep olur. Diğer taraftan, karbonhidratları kısa zincirli yağ asitlerine metabolize ederek gaz üreten mikroorganizmalar, oluşan metobolik ürünler emilebildiği için ishale yol açmadan şişkinlik yaratırlar. Klebsiella türleri gibi gram negatif bakteriler ise mukozada hasara sebep olan toksinler üretebilir, emilimi bozabilir, salgıları artırarak “ “tropikal sprue” benzeri bir tablo ortaya çıkarabilir (1). SIBO, ayrıca genel olarak hidrojen gazının baskın olduğu veya metan gazının baskın olduğu şeklinde iki gruba ayrılır ve hidrojen gazının baskın olduğu durum daha çok ishale yol açarken, metan gazının baskın olması kabızlığa yol açabilir (7). 

İnce bağırsakta bir kez bakteri artışı olduğunda, mikroskopik mukozal iltihaplanmaya yol açabilir ve semptomlar daha da kötüleşebilir. İleri yaşlı hastalarda yapılan biyopsilerde, mukozanın ve kriptlerin inceldiği, bağırsak villuslarının kütleştiği ve intraepitelyal lenfositlerin arttığı ve bu değişikliklerin antibiyotik kullanımıyla geri çevrilebildiği görülmüş (1).

SIBO teşhisinde kullanılan testlerden ve hangi bakteri gruplarının arttığının nasıl tespit edildiğinden ayrı bir yazıda bahsettim. Okumak için buraya tıklayabilirsiniz.

Bakteri artışı neden problem yaratıyor (3)?

  • Bu bakteri artışı normal sindirim ve emilimi bozarak ince bağırsağın duvarına zarar verir ve sızıntılı bağırsağa neden olur.
  • Bakteriler bizim gıdalarımızı tüketerek demir ve B12 eksikliğine yol açarlar.
  • İnce bağırsak yüzeyindeki hasardan dolayı emilemeyen yiyecekleri tüketmeleri sonucu bakteri sayısı daha da yükselir ve bu bir kısır döngüye yol açar.
  • Bakteriler gıdalarımızı metabolize ettiklerinde gaz üretirler. Gaz; karında şişlik, ağrı, kabızlık, ishal (veya her ikisi birden), aşırı miktarda olursa geğirmeye sebep olabilir.
  • Safrayı parçalayarak yağ emilimini azaltırlar. Bu da A ve D vitaminlerinin eksikliğine ve yağlı dışkı oluşmasına sebep olabilir.
  • Hasara uğrayan ince bağırsak yüzeyi geçirgen hale gelerek, tam olarak sindirilmemiş büyük yiyecek parçalarının vücuda geçmesine ve immün sistemin tepki göstermesine neden olabilir. Gıda allerjileri/intoleransları gelişebilir.
  • Bakterilerin kendileri de vücuda/kana geçebilir. Bağışıklık sisteminin bakteri ve onların hücre duvarlarına(endotoksin) tepkisi kronik yorgunluk ve ağrılara sebep olabilir, karaciğeri yorabilir.
  • Son olarak, bakteriler, yüksek miktarlarda asit salgılarlarsa nörolojik ve kognitif semptomlara sebep olabilirler.

SIBO semptomları:

Öncelikle şunu belirtmek gerek ki IBS hastalarının %84’ünde SIBO da görülmüş. Bu yüzden IBS’in altında yatan sebeplerden birinin SIBO olabileceği düşünülür ve IBS semptomlarıyla SIBO semptomları örtüşebilir.

SIBO’nun yol açabileceği semptomları genel olarak şu şekilde sıralayabiliriz (4):

  • Şişkinlik, gaz, karın ağrısı, kramplar, kabızlık, ishal veya her ikisi, kalp yanması, mide bulanması, geçirgen bağırsak, besin intoleransları, baş ağrısı, eklem ağrıları, yorgunluk, egzema, kaşıntı veya kızarıklık gibi cilt semptomları, astım gibi solunum sistemi semptomları, despresyon gibi duygudurum semptomları, otizm gibi beyin semptomları, emilim eksikliği semptomları, yağlı dışkı, demir veya B12 eksikliği anemisi, kilo kaybı

Ayrıca SIBO’nun bir çok başka hastalıkla da bağlantısı tespit edilmiştir (4) :

  • Akne rozasea, akromegali, ileri yaş, alkol kullanımı, anemi, atrofik gastrit, otizm, çölyak, kronik yorgunluk sendromu, kronik lenfositik lösemi, kistik fibroz, diyabet, divertikülit, dispepsi, eroziv özofajit, fibromiyalji, safra taşları, gastroparezi, GERD (gastroözofajiyal reflü), hepatik ensefalopati (minimal), hepatik steatozis, H pylori enfeksiyonu, hipoklorhidria (mide asidinin yetersiz oluşu), hipotiroidi / Haşimato tiroiditi, IBD (inflamatuvar bağırsak hastalığı) çatısı altındaki Crohn ve ülseratif kolit hastalıkları, IBS (irritabl bağırsak sendromu), interstisyal sistit, laktoz intoleransı, sızıntılı bağırsak, karaciğer sirozu, Lyme, proton pompası inhibitörleri (peptik ülser, gastrit, reflü gibi hastalıklarda kullanılan ilaçlar), opiyatlar(uyku ilaçları) ve NSAIDler (Bazı ağrı kesiciler) gibi ilaçlar, miyelomeningosel, kas distrofisi (miyotonik tip1) non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH), obezite, pankreatit, parazitler, Parkinson, prostatit (kronik), radyason enteropatisi, huzursuz bacak sendromu, skleroderma, gastrektomi ameliyatı geçirmiş olmak

SIBO’ya neyin yol açmış olabileceğini bulmak tedaviyi kalıcı kılabilir:

SIBO’nun altında yatabileceği düşünülen bir çok etken bulunuyor. Ancak Dr. Siebecker’ın, SIBO konusunda ilk akla gelen araştırmacılardan Dr. Pimentel’i referans göstererek söylediklerine göre maalesef altta yatan sebeplerden bazılarını gidermek, şu anki bilgilerimizle mümkün olmayabiliyor (13). Yine de yapabileceğimiz hiçbir şey yok değil!

SIBO’nun oluşmasına zemin hazırlayabilecek en önemli iki etken azalan mide asidi salgısı ve ince bağırsak dismotilitesi (hareketinin bozulması)(1). Bağırsak immün fonksiyonunun bozulması, anatomik anomaliler(1), safra ve diğer enzimlerin azlığı, bağışıklık sisteminin zayıf olması, ince bağırsağı kalın bağırsaktan ayıran ilioçekal valfte yapısal bir sorun olması, komşu organların baskısı, tümörler, diğer gastrointestinal sistem rahatsızlıkları, ince bağırsakta yapışmalara neden olabilecek darbeler/kazalar SIBO gelişimini kolaylaştıracak diğer etkenler olarak sayılmakta (2). Genel olarak kaynaklarda SIBO’nun altında yatan etkenler bunlar olarak gösterilse de şubat 2017’ye ait World Journal of Gastroenterology’de yayınlanan bir makalede, 1809 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada SIBO’ya en çok katkıda bulunan faktörler; levotiroksin (tiroit ilacı) kullanımı, bağırsak boşaltımının bozulması ve immünsupresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması) olarak gösterilmiş (8). Levotiroksin kullanımı listede en üst sırada olsa da, bu levotiroksinin SIBO’ya yol açtığı anlamına gelmiyor olabilir. Levotiroksin kullanan hastaların birçoğunda tiroit hormon değerleri, çok geniş referans aralıklarından dolayı hala ideal seviyelerde olmayabilir ve belki de artan SIBO sıklığı bu hastaların hormon değerlerindeki düzensizliğe bağlı olabilir. Lütfen tiroit ilacı kullanıyorsanız kendi kendinize ilacınızı bırakmayın!

Mide Asidi Azlığı:

Mide asidi bakterilerin bir kısmını öldürerek ince bağırsağa geçen bakteri sayısını azaltıyor. Mide asidi miktarının azalması (hipoklorhidria); Helikobakter pilori kolonizasyonu, mide asidini azaltan ilaçların kullanımı (H2 reseptör antagonistleri ve proton pompası inhibitörleri) veya yaşlanmaya bağlı olarak gelişebilir(1).

İşin ilginç yanı ise düşük ve yüksek mide asidinin belirtilerinin benzerlik göstermesi. Siebecker’ın Microbiome Summit’te bahsettiği, mide asidini ölçen özel bir testin sonuçlarına göre, kalp yanması, reflü gibi belirtilerle gelen hastaların %60ında düşük, %40ında ise yüksek mide asidi ölçülmüş (2). Başka bir deyişle, çok sık başvurduğumuz mide asidini azaltan ilaçlarla, aslında yangına körükle gidiyor olabiliriz!

Siebecker’ın önerisine göre, mide asidininin düşük olup olmadığını anlamanın bir yolu, kapsül şeklinde satılan hidroklorik asit (HCl) takviyelerinden yemeğin başında bir kapsül almak ve kalp yanması gibi herhangi bir rahatsızlığa sebep olup olmayacağına bakmak. Bu yöntem genel olarak işe yarasa da Siebecker herkeste doğru yanıt alınamayabileceği konusunda uyarıyor. Bazı insanlarda düşük mide asidi, midenin girişinde bulunan kasların gevşemesine sebep olduğu için, bu kadarcık takviyenin bile, yüksek mide asidi mevcutmuş gibi rahatsızlık verebileceğini belirtiyor (2).

Gastrointestinal Motilite (Hareket) Bozuklukları:

Sindirim sisteminin hareket bozuklukları da SIBO’nun bir başka önemli sebebi olarak gösteriliyor.

Gastroparezis, yani mide hareketlerinin kronik olarak yavaşlaması, mide içeriğinin geç boşalmasından dolayı yiyecek ve bakterilerin gastrointestinal kanalın üst kısımlarında daha uzun süre kalmasına sebep olarak SIBO’ya zemin hazırlayabilir (1).

SIBO’yla ilişkilendirilen bir başka GI hareket bozukluğu, MMC (migrating motor complex – maalesef Türkçesini bulamadım) adı verilen, yemek aralarında bağırsağı temizlediği düşünülen bir sistemin bozulmasıdır (1), (6). Bu sistem her 1,5-2 saatte bir yeniden başlayan ve her biri kendine has ayrı kasılma sıklıkları sergileyen dört ayrı safhadan oluşur. MMC, normal sindirimden farklıdır ve yemek yendiği anda yerini normal sindirim kasılmalarına bırakır (5). Yemek aralarında ve gece uyurken ise yeniden devreye girer ve ince bağırsağı temizler. MMC’nin yavaşlaması bakterilerin daha uzun süre ince bağırsakta kalmasına, dolayısıyla SIBO oluşumuna zemin hazırlıyor. Bu yüzden öğün aralarında atıştırmanın, MMC’nin işini yapmasına engel olduğu düşünülüyor. Buyrun size ara öğün yapmamak için bir neden daha!

Pekiyi MMC’nin bozulmasının tek nedeni sık yemek mi? Dr. Siebecker’ın 2017’de internet üzerinden yayınlanan Microbiome Summit’te anlattıklarına göre, gıda  zehirlenmeleri MMC’nin bozulmasında büyük rol oynuyor olabilir ve hatta belki de bundan dolayı SIBO’nun birincil sebebi olabilir(2)! 2015 yılında ABD’de düzenlenen bir SIBO sempozyumunda konuşan araştırmacı Mark Pimentel bunu şu şekilde açıklamış: Gıda zehirlenmesine yol açan bazı bakterilerin toksinlerine karşı vücut savunma amaçlı antikorlar üretiyor. Bu antikorlarsa bakterilerin haricinde, ince bağırsakta bulunan ve vücudun kendi proteini olan “vinkülin”e de saldırıyorlar (9)(10). Otoimmün hastalıklara aşina olanlar için tanıdık bir senaryo! Bu moleküler taklit mekanizması, ince bağırsak kaslarını kontrol eden sinirlerin zayıflamasına ve sonuç olarak MMC’nin yavaşlamasına sebep oluyor (9).

Bu bilgiler ışığında tedaviye MMC döngüsünün hızını artıran prokinetik denen takviyeler eklemek yardımcı olabiliyor (10). Aşağıda, tedavi yöntemleri arasında prokinetiklere tekrar değineceğim.

SIBO tedavi yaklaşımı

SIBO tedavisi çok kapsamlı bir konu ve başka yazılarda detaylı olarak ele almak istiyorum ama tedavi seçeneklerinden hiç bahsetmeden de bu yazıyı bitirmek istemedim.

Öncelikle farklı doktorların farklı protokolleri olabildiğini belirteyim. Bir çok farklı yaklaşım konusunda bilgi sahibi olan Dr. Allison Siebecker’ın sitesine göre tedavi basamakları şu hedefler doğrultusunda yürütülebilir:

  1. Bakterilerin azaltılması – Bunun için aşağıdaki maddelerden biri ya da daha fazlası hastaya göre farklı şekillerde seçilip kombine edilebiliyor.
  • Farmasötik antibiyotikler – 2 hafta süreyle kullanılıyorlar. En güveniliri Rifaximin adlı antibiyotik çünkü sadece bağırsakta lokal etki gösteriyor. Sistemik etkisi olmaması ve faydalı bakterileri öldürmemesi onu diğer antibiyotiklere karşı üstün kılıyor. Kabızlık varsa bu rejime neomisin de eklenebiliyor. Bazı hekimler metronidazol kullanıyorlar ancak bu en son seçenek olmalı çünkü faydalı mikrofloraya da zarar veriyor, sistemik etki gösteriyor. (Türkiye’de Rifaximin’i Normix ve Colidur ticari isimleriyle buldum. Güvenilir olduğu söylense de lütfen doktora danışmadan ve etraflıca araştırmadan antibiyotik kullanmayın!)
  • Bitkisel antibiyotikler – En az 4 hafta kullanılıyorlar. Allisin (sarımsaktan elde ediliyor), berberin, güveyotu ve neem takviyeleri Dr. Siebecker’ın kullandıkları. Bunların hepsini aynı anda kullanmadığını, bazılarını SIBO’nun tekrarlaması durumunda kullanmak için sona sakladığını söylüyor. Bunların dışında Atrantil (7), Biotics FC Cidal, Biotics Dysbiocide, Metagenics Candibactin (16) gibi ticari isimlerle bitkisel preparatlar da mevcut. (Bitkisel olsalar bile ilaçların bazı insanlarda ciddi yan etkileri olabileceğini unutmayın ve lütfen kendi durumunuza uygunluğundan emin olmadan kullanmayın.)
  • Elemental formül – Semptomları azaltmada çok hızlı etki gösteriyor. Elemental formül, günlük ihtiyaç duyduğumuz maddeleri içeren hazır bir gıda takviyesi. İçindeki bütün besinler en küçük yapıtaşlarına indirgenmiş olduğu için vücut tarafından bakterilere ulaşmadan, çok çabuk bir şekilde emiliyor. Bakterileri aç bırakarak öldürmeyi hedefliyor. 2 hafta süreyle bu formül dışında başka yemek yenmiyor. Siebecker tadının çok kötü olduğunu söylüyor!
  • Diyet (aşağıda farklı diyetlerden bahsettim)
  1. İnce bağırsak duvarının iyileştirilmesi: Siebecker, bakteriler azaldığında kendiliğinden iyileştiğini ancak diyet ve bazı takviyelerle iyileşmeye yardım edilebileceğini belirtiyor.
  2. Tekrarın engellenmesi – Allison Siebecker, sitesinde Dr. Pimentel’in SIBO tekrarından korunmak için önerdiği protokolü paylaşmış (11):
  • MMC’nin prokinetik ilaçlar yardımıyla hızlandırılması
  • SIBO’ya yönelik bir diyetin sürdürülmesi
  • Mide asidi miktarı azsa HCl takviyesiyle desteklenmesi
  • Mide asidini azaltan proton pompa inhibitörleri ve antasidler gibi ilaçların kullanılmaması
  • Ilioçekal valf sendromunun düzeltilmesi
  • SIBO’ya katkısı bulunabilecek diğer hastalıkların tedavi edilmesi

 

SIBO’da farklı diyet seçenekleri:

Her konuda olduğu gibi burada da farklı görüşler var ve nasıl bir diyet uygulanacağı, hastalığın şiddetine, hastanın sahip olduğu başka hastalıkların varlığına vb. etkenlere göre değişebilir. Tek taraflı bakmamak adına farklı yaklaşımlara ileride ayrıntılı olarak değinmek istiyorum ama bu yazıda sadece SIBO diyetlerinin genel hatlarından bahsedeceğim.

İnce bağırsaktaki bakterilerin ana gıdası karbonhidratlar olduğu için, SIBO’ya yönelik diyetlerin temelinde karbonhidratların sınırlandırılması yatıyor. Burada sadece semptomatik bir rahatlamadan bahsettiğimizin altını çizmek istiyorum, zira bir çok araştırmacı tek başına diyetin SIBO’yu tedavi edemeyeceği görüşünde hemfikir (12, 13). Ayrıca SIBO tedavisiyle hastanın yiyemediği bu yiyeceklerin yeniden diyete sokulabilmesi de hedefleniyor. Bu yüzden kısıtlı bir diyeti uzun süre devam ettirmeye çalışmak ideal bir yaklaşım olarak görülmüyor.

Sebzeler, meyveler, baklagiller, tahıllar, kuru yemiş ve yağlı tohumlar, kemik suyu (içindeki deriden dolayı), süt ürünleri (laktoz) gibi içlerinde oldukça “sağlıklı” gıdalar da bulunan karbonhidratlar, bakteriler tarafından fermente edilerek aside ve gaza çevriliyorlar. Normalde lifli yiyecekler kalın bağırsakta bakteriler tarafından parçalanıyor, az miktarda gaz üretiliyor ve biz farkında bile olmadan bu gaz vücuttan atılıyor. SIBO’da ise bu olaylar sindirim sisteminin daha yukarı kısmında (ince bağırsakta) gerçekleşiyor ve oluşan fazla gaz SIBO semptomlarına yol açıyor (13).

Bununla beraber her SIBO hastasında bütün karbonhidratlar sorunludur diyemiyoruz. Çoğalan bakteri türlerinin tükettiği karbonhidrat çeşidine göre hastada rahatsızlık yaratan yiyecekler de değişebiliyor. Ayrıca bakteri artışı bağırsağın daha üst kısmındaysa bakterilerin ulaşabildiği yiyecek çeşitliliği daha fazla olabiliyor ve bu da hastanın diyetini daha fazla kısıtlamayı gerektirebiliyor. Artış daha kalın bağırsağa yakınsa sorun yaratan yiyecek çeşidi daha az olabiliyor (13).

SIBO’da besin intoleranslarından farklı olarak porsiyon büyüklükleri de önemli. Bir gıdaya karşı oluşan intoleransta, o gıdadan çok küçük bir miktar yendiğinde bile sorun olabilecekken, SIBO’da küçük porsiyonlar tolere edilebiliyor (13).

SIBO diyetlerinden bahsetmeden önce Dr. Pimentel gibi bazı doktorların, diyete tedavinin hemen başında başlamaktan yana olmadıklarını da eklemek istiyorum. Bu yaklaşıma göre, karbonhidratları kısmak bakterilerin hibernasyona uğramalarına (uyumalarına) sebep oluyor ve uygulanan antibiyotiklerin etkinliğini azaltabiliyor (12, 13). Diyete hemen başlanmasını öneren yaklaşımsa, daha çok bitkisel antibiyotiklerin kullanıldığı, yani daha uzun süreli ilaç kullanımını gerektiren ve hastanın şikayetlerini bir an evvel hafifletmeyi hedefleyen bir yaklaşım (13). Dr. Siebecker, hangi yolun izleneceğinin hastaya göre seçilebileceğini söylüyor (13).

SIBO tedavisi için önerilmiş farklı diyetlerden bazıları şu şekilde (14):

SIBO Specific Food Guide (SIBO’ya özgü besin rehberi): Dr. Siebecker’ın kendi klinik tecrübesine dayanarak oluşturduğu bir diyet. Diğer diyetlerden çok daha kısıtlayıcı olduğu için, bu diyetin inatçı vakalarda kullanılmasını öneriyor.

SIBO Bi-Phasic Diet (Çift Fazlı SIBO Diyeti): Dr. Siebecker’ın diyetinin Dr. Nirala Jacobi tarafından  modifiye edilmiş hali. İki fazdan oluşuyor ve daha sonra antimikrobiyal ajanlar da devreye sokuluyor.

SCD (Specific Carbohydrate Diet –  Özel Karbonhidrat Diyeti) – Sıkı bir şekilde takip edilirse %75-84’e varan başarı yüzdesi olduğu ifade ediliyor.

Low-FODMAP Diet (Düşük FODMAP Diyeti) – IBS, IBD ve benzer şikayetlerle karakterize diğer gastrointestinal rahatsızlıklarda başarı şansı oldukça yüksek olan düşük FODMAP diyeti, diğer diyetlere göre daha fazla gıdaya izin veriyor. Tedavinin yanında, tedavi sonrası devam diyeti olarak veya çok kilo kaybeden hastalarda da tercih edilebilir.

Cedars – Sinai Diet (C – SD) – Dr. Pimentel’in oluşturduğu diyet. Gluten de dahil olmak üzere bir miktar tahıla ve şekere izin veren bir diyet. Bu yüzden gluten hassasiyeti olanlarda modifiye edilmeli.

GAPS – SCD’nin farklı bir çeşididir denebilir. Duygudurum bozukluğu, psikolojik sorunlar, gastrointestinal şikayetlere eşlik ediyorsa bu diyet uygulanabilir.

Bunların dışında Dr. Siebecker genel olarak şu tüyoları veriyor:

  • Sibo aktifken çiğ sebze tüketilmemeli (salata gibi). Semptomları azaltmanın en kolay yolu bu olabilir. Başlangıçta sebzeleri pişirmek daha iyi olabilir.
  • Yeşil smoothie yapılacağında da sebzeler önce pişirilmeli.
  • Tahıllardan uzak durulmalı
  • Kış kabağı (winter squash) sorun olabilir. Genelde aralarında bir çeşidi tolere edilebiliyor ve hastanın kendine uyan çeşidi bulması lazım.
  • Kuruyemişler ve yağlı tohumlar sorun olabilir. Küçük miktarları tolere edilebilir. Hindistan cevizi de bazı SIBO hastalarında sorun oluyor.
  • Hasta deneme yanılmalarla kendi tolere edebildiği gıdaları tespit edebilir.

Tekrarın engellenmesinde prokinetikler:

Yukarıda da bahsettiğim gibi ince bağırsağı temizleyen migrating motor complex (MMC)’in SIBO’da yavaşladığı düşünülüyor ve hızlandırmak için prokinetik adı verilen takviyelere başvuruluyor. Prokinetikler, kasların kasılma ritmini bozmadan kasılma sıklığını veya gücünü artırıyorlar (15). SIBO tedavisine ek olarak kullanılan prokinetik ajanlara şunlar örnek verilebilir (16, 11):

  • Düşük doz eritromisin
  • Düşük doz naltrekson (LDN)
  • Tegaserod
  • Prucalopride
  • Iberogast
  • Zencefil takviyesi

 

Bütün bu tedavi protokollerine, ilaç isimleri ve dozlarına, kullanım şekillerine dair daha detaylı bilgi vermek isterdim ancak bu maalesef tek bir yazıda mümkün değil. İlerideki yazılarda tekrar bu konuya dönüş yapmaya çalışacağım. Sorularınızı ve tecrübelerinizi yorumlarda paylaşmaktan çekinmeyin lütfen…

Ayrıca buraya tıklayarak SIBO testleriyle ilgili yazıma ulaşabilirsiniz…

Kaynaklar:
  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3099351/
  2. http://microbiomemedicinesummit.com/
  3. http://www.siboinfo.com/overview.html
  4. http://www.siboinfo.com/symptoms.html
  5. http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/stomach/mmcomplex.html
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12498278
  7. https://chriskresser.com/new-treatment-for-sibo-and-ibs-c-with-dr-kenneth-brown/
  8. https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v23/i5/842.htm
  9. http://bettergutbetterhealth.com/can-food-poisoning-give-you-sibo/
  10. https://www.nature.com/articles/ajg20178
  11. http://www.siboinfo.com/prevention.html
  12. https://chriskresser.com/why-diet-alone-is-not-enough-to-treat-sibo/
  13. https://shivansarna.simplero.com/
  14. http://www.siboinfo.com/diet.html
  15. https://en.wikipedia.org/wiki/Prokinetic_agent
  16. https://autoimmunewellness.com/sibo-update-2015-pt-3/
error: İçerik izinsiz kullanılamaz!