NICO - Kavitasyon - FDOJ Nedir, Nasıl Tedavi Edilir, Nasıl Önlenir?

Bu yazımda sizlere yine biyolojik diş hekimliğinin önemli konularından biri olan çene kemiğinde görülen NICO’lardan (FDOJ ya da kavitasyon da deniyor) bahsedeceğim. Kavitasyonlar bize okulda öğretilmeyen, dolayısıyla da genel diş hekimliğinde pek bilinmeyen bir durum. Ancak yapılan çalışmalarda hem sistemik rahatsızlıklarla ilişkili olabileceği hem de sebebi bulunamayan diş ağrısı ya da trigeminal nevralji gibi durumlara yol açabildiği görüldüğü için önemli bir konu. Özellikle de diş çekimleri sonrası oluşabildikleri için daha önce diş çekimi yaptırdıysanız veya yaptıracaksanız bu yazımı okumanızı tavsiye ederim.

NICO – Kavitasyon – FDOJ Nedir?

Aslında kavitasyon ortopedi alanında bilinen, kemikte görülen boşluklara verilen isim. Özellikle diz ve kalça bölgesinde görülüyor. Çene kemiklerinde de 1920’lerde bile bu boşluklara rastlayan araştırmacılar oluyor ancak bunları detaylı şekilde çalışan ilk araştırmacı, 300’den fazla makalesi bulunan oral patoloji uzmanı Jerry Bouquot (1) oluyor. Bouquot daha çok nevraljisi, yani sinirlerden kaynaklanan ağrıları olan hastalarda çalışmış. Bu yüzden de gördüğü bu kemik alanlarına “nevraljiye sebep olan kavitasyonel osteonekroz” anlamındaki NICO ismini vermiş. Burada “osteonekroz”, ölü bir kemik anlamına geliyor. Kavitasyon ise bir boşluk ya da oyuk diyebiliriz.

Daha sonra Johann Lechner adlı yine bu alanda birçok çalışması olan başka bir diş hekimi, bu lezyonların yalnızca nevraljisi olanlarda görülmediğini ve hastaların çoğunda hiçbir belirti vermeden seyrettiğini fark etmiş. Kemik dokusu olması gereken yerde yağ dokusuyla karşılaştığı için ve her zaman nevraljiye sebep olmadığı için, bu lezyonların yanlış isimlendirildiklerini düşünüyor. Bunun yerine “Fatty degenerative osteolysis in jawbone” olarak adlandırılıyor. Bunu da çene kemiklerindeki yağlı, yıkıma yol açan kemik erimesi şeklinde açıklayabiliriz.

Bu alanları cerrahi olarak açtığımızda kolayca dağılan bir kemikle karşılaşıyoruz. İçinde yumuşak bir doku veya kanın üzerinde yüzen yağ damlaları olabiliyor. Normalde kemikte de yağ hücreleri var ancak burada miktarları gözle görülecek kadar fazla. Bouquot, kanlanmanın az olmasından dolayı bu yağ hücrelerinin bir araya gelmiş olabileceği şeklinde bir fikir yürütüyor (2).

NICO – FDOJ – Kavitasyonlar Neden Önemli?

Yukarıda da bahsettiğimiz gibi zaten hastaların bir bölümünde ağrılara yol açarak hayat kalitesini kötü etkiliyorlar. Bu hastalar gereksiz şekilde ağır ilaçlar kullanmak zorunda kalabiliyorlar. Bazen de ağrının dişlerden kaynaklandığı sanılarak gereksiz kanal tedavileri, çekimler yapılıyor.

Peki ya belirti vermediği durumlarda zararsızlar mı? Bunun yanıtını Lechner’in çalışmalarında bulabiliriz. Lechner, kavitasyonlarda çok yüksek miktarda RANTES/CCL5 adı verilen bir iltihabi sitokine rastlandığını göstermiş (normalin 35 katı kadar). Normalde iltihaplı alanlarda görmeyi beklediğimiz TNF-α ve IL-6 gibi sitokinler ise sağlıklı çene kemiğinde görüldüğü seviyenin çok altında bulunmuş (3). Çok ilginç bir tablo… Yani normalde alışık olduğumuz bir iltihap durumu yok. Farklı türde bir iltihap var ve buna “sessiz inflamasyon” deniyor. Ayrıca TNF-α ve IL-6 gibi sitokinlerin burada olmaması, bağışıklık sistemine burada bir sorun olduğu bilgisinin gitmemesine yol açıyor ve problem gözden kaçtığı için sessizce büyüyor.

FDOJ / NICO lezyonlarında görülen RANTES / CCL5 adlı sitokin nedir? Rantes, T hücreleri, bazofiller, monositler gibi iltihapta görevli hücrelerin bölgeye gelmesi için sinyaller gönderen bir “kemokin”dir. Akut bir iltihapta sürecin doğal bir parçası olarak rol alır ve birçok hastalıkta yer alır. Ancak romatoid artrit, multipl skleroz, kronik yorgunluk sendromu gibi birçok kronik hastalıkta ve meme kanseri, mide kanseri, pankreas kanseri gibi bazı kanser türlerinde de iltihabi süreci kolaylaştıran hücrelerin bölgeye göçünü sağlayarak hasar verici etkileri olabildiği görülmüştür (4). Hastalığın görüldüğü bölgeye göre kanda veya beyin omurilik sıvısında RANTES / CCL5 miktarının arttığı görülüyor. Hatta kanser metastazında rol oynadığı düşünülüyor(5).

Bu yüzden, çene kemiğinde diş çekimi sonrası böyle yüksek miktarda RANTES barındıran bir kavitasyon oluştuğunda, vücutta iltihabi süreçleri besleyen sinyal mekanizmasını aktive ettiği öne sürülüyor. Lechner’in farklı hastalıklarla FDOJ arasındaki ilişkiyi konu alan birçok çalışması var. Çene kemiğindeki kavitasyonlar fiziksel olarak temizlendiğinde kandaki RANTES seviyelerinin azalıyor olması da önemli bir bulgu bence(6).

NICO – Kavitasyon – FDOJ lezyonları nasıl teşhis edilir?

Çok ilerlemiş durumlarda lezyonları röntgende bile görmek mümkün. Bazen de 3d tomografilerde tespit edilebiliyorlar. Ayrıca Lechner’in geliştirdiği, henüz yalnızca (bildiğim kadarıyla) Almanya ve İsviçre’de kullanılan dental ultrason cihazıyla teşhis etmek mümkün.

Diş çekiminin üzerinden uzun zaman geçtiği halde boşluk kemikle dolmamış.

Röntgenler kendi hastalarıma aittir.

NICO – Kavitasyon – FDOJ lezyonları nasıl tedavi edilir?

Bu lezyonların neden oluştuğunu ve nasıl önlenebileceğini anlatmadan önce kısaca nasıl tedavi edildiklerinden bahsetmek istiyorum çünkü tedavinin basit olmadığını görünce önlemenin önemi daha iyi anlaşılabilir diye düşünüyorum.

Bu lezyonlar kanlanmayan, dolayısıyla beslenmeyen alanlar oldukları için dışarıdan verilecek bir ilaçla iyileştirmek maalesef mümkün değil. Bölgeye enjektörle girerek ozon uygulamayı deneyenler olmuş ama başarılı olmamış.

Bu yüzden ölü kemiğin ortadan kaldırılması ve yeniden sağlıklı kemiğin oluşturulabilmesi için bu alanın cerrahi olarak açılması, kürete edilmesi (kazınarak temizlenmesi) ve kanla dolması gerekiyor. Bu işlemi desteklemek için yine açılıp temizlenmiş alana ozon uygulanması ve hastadan alınan kandan elde edilen PRF’lerin bölgeye yerleştirilmesi biyolojik diş hekimliğinde standart olarak uygulanan, benim de muayenehanemde uyguladığım prosedürler.

Ancak kemikte bu lezyonun oluşmasına yol açan ortamın da düzeltilmesi gerekiyor. Bunu nasıl yapabileceğimizi anlamak için kavitasyonların oluşma nedenlerine ilişkin teorilere bakalım. Daha sonra da kemik iyileşmesini nasıl destekleyebileceğimizden bahsedeceğim…

Aşağıda operasyonu nasıl yaptığımı gösteren videoyu izleyebilirsiniz (tabi eğer korkutmuyorsa:)).

https://youtu.be/8wV-zokeSbw

NICO – Kavitasyon – FDOJ neden oluşur?

Kavitasyonlar %95 oranında diş çekimlerinden sonra görülüyorlar. Küçük bir kısmı da bazı insanlarda 20lik dişlerin arkasında bulunan 4. büyük azı dişinin tomurcuğundan kaynaklanabiliyor.

En önemli sebeplerinden birinin bölgedeki kanlanmanın yetersiz olması veya pıhtılaşma problemleri olduğu düşünülüyor. Bouquot, yaptığı çalışmalarda hastaların %73’ünde hiperkoagülabilite (kanın pıhtılaşma eğiliminin normalden fazla olması) olduğunu görmüş. Pıhtı atmasına meyilli, inme geçirmiş kişiler buna örnek olabilir. Ayrıca Bouquot NICO vakalarında yani kavitasyona ağrının eşlik ettiği vakalarda kan sulandırıcı kullandığında ağrının azaldığını görmüş. Ancak verilen dozlar deneysel olduğu için çok yüksek dozlarmış ve bir aydan uzun süre kullanılamayacağı için bu şekilde tedavi edilemeyeceğini söylüyor.

Lechner’e göre ise kemik iyileşmesini sitokinler ve hormonlardaki dengesizlikler bozuyor (7). Normalde kemik iliğinde farklılaşmayı bekleyen kök hücreler bulunuyor ve bunlar aldıkları emirlere göre kemik hücrelerine veya adipositlere (yağ hücrelerine) dönüşebiliyorlar (8). Burada kök hücrelerin yağ hücrelerine dönüşmesine yol açan etkenler diş çekimi sonrası iyileşmeyi etkileyerek FDOJ oluşumuna yol açıyor olabilir. Bu etkenler arasında D vitamini eksikliği, osteokalsin ekpresyonunun yetersizliği (üretilmesi için K2 vitamini gerekiyor), yüksek doz glukokortikoid, östrojen azlığı, diyabet sayılabilir (8). Östrojen azlığı kök hücrelerin yağ hücrelerine dönüşme eğilimini artırsa da fazlalığı da kanın pıhtılaşma eğilimini artırdığı için kavitasyon oluşumunu kolaylaştırıyor (9).

Ayrıca yine Lechner bir makalesinde, D vitamini reseptörü – VDR’nin çeşitli bakteriler tarafından inaktive edilebildiğinden ve bu durumun kemik metabolizmasını bozacağından bahsediyor. VDR’nin inaktive olmasına yol açabilecek enfeksiyonlardan bazıları: tüberküloz, borreliosis, klamidya, herpes, Epstein-Barr, sitomegalovirüs ve aspergillus enfeksiyonları. VDR inaktive olduğunda D vitamininin aktif formu olan 1,25 (OH) D fazla yükselerek osteoklastik aktiviteyi yani kemik yıkımını destekleyecek şekilde çalışıyor. 1,25 (OH) D yüksekken, kan tahlillerinde ölçülen 25 (OH) D düşük kalıyor. Lechner bu tip durumlarda D vitamini takviyesinin işe yaramayacağını hatta ters etki yaratacağını söylemiş (10). Mümkün olduğunca D vitaminini güneşten ve gıdalardan almaya çalışmak aslında ideal olanı ama bu olamıyorsa yine de birçok vakada D vit. takviyesi kullanmanın daha iyi olacağını düşünüyorum. Ayrıca D vit. ile K2 kullanımı da denge sağlamaya yardımcı olabilir. Bunun yanında yukarıda saydığım tipte enfeksiyonlarla ilgili şüphe varsa bunun da kavitasyon operasyonu öncesi araştırılması özellikle ciddi kronik hastalıkları olanlar için önemli olabilir.

Çene cerrahı Robert Kulacz ve kardiyolog Thomas Levy’nin birlikte yazdıkları “Toxic Tooth” adlı kitapta bu saydığım sebeplerin dışında alkolizm, hipotiroidizm, otoimmünite ve hipersensitivite, sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu ve maksiller sinüs enfeksiyonu da kavitasyonlara zemin hazırlayan sistemik durumlar arasında gösterilmiş (9).

NICO – Kavitasyon – FDOJ’ ler nasıl önlenebilir?

Yukarıda da bahsettiğim gibi en çok diş çekimleri sonrası görüldükleri için diş çekimi yapılacak dönemin öncesi, sonrası ve diş çekimi sırasında yapılacaklar önem taşıyor.

Diş Çekimi Öncesi Dikkat Edilecekler

(Aslında konumuz kavitasyonlar ama buradan yola çıkarak kemiği ilgilendiren bütün cerrahi işlemlerin başarısı için bu faktörleri dikkate alabiliriz.)

Sistemik durum kemik metabolizmasını yakından ilgilendirdiği için kronik hastalıkları, hormonal dengesizlikleri, vitamin mineral eksikliklerini olabildiğince düzeltmeye çalışmak cerrahi işlemler için ilk hazırlık olmalı. Elbette kronik bir rahatsızlığınız varsa bunu düzeltmeden cerrahi işlem geçirmeyin demiyorum. Çoğu durumda bu mümkün olmaz. Ama örneğin cerrahi öncesindeki birkaç ay beslenmenize daha fazla özen göstermek, egzersiz yapmak gibi birçok kronik hastalığın seyrini olumlu yönde değiştiren ve sizin elinizde olan yöntemler var. Acil olmayan bir oral cerrahi işlem söz konusu olduğunda, işlemi genel sağlığınızın daha stabil olduğu, belki bir fonksiyonel tıp doktoruyla bazı düzeltmelerin yapıldığı bir döneme denk getirmek daha doğru olur diye düşünüyorum.

Bunun dışında bizim cerrahiye hazırlık olarak verdiğimiz genel önerileri şu şekilde sıralayabilirim:

- D3K2, magnezyum, A vitamini, çinko ve C vitamini takviyeleri
- Bunların dışında diğer muhtemel eksiklikleri karşılamak için operasyon öncesindeki iki aylık dönemde iyi kaliteli bir multivitamin alınabilir. (Ben multivitaminlerde demir ve kalsiyum olmasını sevmiyorum. Ayrıca içindeki vitaminlerin biyoyararlanımları yüksek ve toksik olmayan formlarından seçilmiş olması da önemli. Türkiye’de bu özellikleri taşıyan Goodday markalı 2PD multivitaminini beğeniyorum – kendileriyle herhangi bir anlaşmam olmadığını belirteyim.)
- Antiinflamatuar beslenme – Mümkün olduğunca paketli gıdalardan, işlenmiş yiyeceklerden, basit karbonhidratlardan ve size dokunduğunu bildiğiniz gıdalardan uzak durun.
- Yeterli protein alımına dikkat edin. Kilo başına her gün en az 0,8g protein almaya çalışın. Fiziksel aktivite seviyenize göre almanız gereken miktar artar. Ben hayvansal protein kaynaklarının daha faydalı olacağına inanıyorum (yumurta, ciğer, kırmızı et, balık, organik tavuk vb).
- Sağlıklı yağlar tüketin, omega 6 alımını kısıtlayın.
- Sirkadyen ritminizi düzenleyecek uygulamaları hayatınıza dahil edin. Bu, hormonlarınızın doğru çalışması için çok önemli. Kemik metabolizmasının sirkadyen ritimden etkilendiğini unutmayın.
- Egzersiz yapın. Sürdürebileceğiniz herhangi bir egzersizi seçebilirsiniz. Buradaki amacımız mikrodolaşımı ve lenf drenajını artırmak.

Diş Çekimi Sırasında Dikkat Edilecekler

Kavitasyonlarla ilgili birçok kaynakta (bilimsel makale değil internet yazılarında) kavitasyonların diş çekimi sırasındaki sebepleri olarak diş kökü etrafındaki periodontal ligamentin tamamen temizlenmemesi ve içinde damarları daraltan vazokonstrüktörler bulunan lokal anesteziklerin kullanılması öne sürülür. Bu maddelere bakalım:

- Sağlıklı bir dişte diş kökünü çevreleyen periodontal ligamentin, diş çekildiğinde burada bulunmaya devam etmesinin kemik oluşumunu bozduğu söyleniyor. Ben Bouquot’nun ya da Lechner’in bundan bahsettiğini duymadım. Ancak “Toxic Tooth”da bu duruma yer verilmiş. Ben yine de diş çekimden sonra bölgeyi hem el aletleriyle hem de piezocerrahi cihazı denen, titreşim yaparak çalışan ve damarlar, sinirler gibi yumuşak dokulara zarar vermeyen bir cihazla temizliyorum. Hem enfekte dokular varsa bunları uzaklaştırmak, hem kanlanması az olan kalın kortikal kemikte kanama alanları yaratmak hem de periodontal ligamenti ortadan kaldırmak amacıyla bunu yapıyorum.

- Bölgenin kanlanmasını azalttığı için damarları daraltan “vazokonstrüktör” (genelde adrenalin) içermeyen lokal anesteziklerin kullanılması öneriliyor. (Açıkçası etkileri çok kısa olduğu için bu anesteziklerle çalışmak çok zor oluyor.) Ancak literatürde gerçekten de epinefrinin (adrenalin) ciddi şekilde kanlanmayı azalttığı görülüyor. Ayrıca vazokonstrüktörler gittiğinde bölgeye oksiradikaller salınıyor ve bu durum çok sağlıklı olmayan bir çene kemiğinin daha da kötü olmasına yol açabilir (2).

Ben dişi çekip çekim boşluğunu temizledikten sonra, biyolojik diş hekimliği çekim protokolü çerçevesinde bölgeye ozon uygulaması yapıyorum. Bununla bölgede bulunabilecek mikroorganizmaları temizlemeyi ve kanlanmayı artırmayı amaçlıyoruz (11).

Son olarak da çekimden hemen önce hastadan aldığımız kandan, özel bir santrifüj cihazıyla PRFler elde ediyoruz ve bunları çekim boşluğuna yerleştiriyoruz. 2021’de yayınlanan bir sistematik değerlendirme ve meta analize göre 20 yaş dişi cerrahisi sonrası uygulanan PRF, operasyon sonrası ağrı ve kemikte iltihaplanma ihtimalini azaltıyor ve yumuşak doku iyileşmesini destekliyor (12). PRF bunları, içerisinde bulunan lökositler, trombositler, büyüme faktörleri gibi elemanlarla yapıyor.

Diş Çekimi Sonrasında Dikkat Edilecekler

Diş çekimi sonrasında dikkat etmeniz gereken en hayati iki madde ağzınızı çalkalamamak ve tükürmemek. İşlemin yapıldığı saate göre işlem günü ve sonraki gün bu kurala uymanız çok önemli. Yara iyileşmesinin sağlıklı olması için kan pıhtısının çekim boşluğuna tutunması gerekiyor. Bu yüzden pıhtıyı yerinden koparacak ağız çalkalama, sürekli tükürme, eğer diş etinin kesildiği bir operasyon geçirdiyseniz yanağı çekiştirip bakma gibi şeyler yapmaktan kaçının. Vakum etkisi yaratacak pipet kullanmak ve sigara içmekten de uzak durun (vakum etkisi tahmin edeceğiniz gibi sigaranın en masum yanı!) Çekim bölgesine kaçabilecek taneli gıdaları birkaç gün tüketmeyin. Özetle, işlem sonrasında burada oluşan kan pıhtısına gözümüz gibi bakmamız gerekiyor çünkü bölgeyi bu pıhtı iyileştirecek.

İşlemden sonraki 1 hafta ağzın dönüşümlü olarak tuzlu su ve lugollü su ile çalkalanması yara iyileşmesine yardımcı olacak ve yaranın enfekte olmaması için yardımcı olacaktır (ilk akşam yalnızca bekletip çok nazikçe ağızdan dışarı akıtabilirsiniz çünkü çalkalama ve tükürme olmamalı demiştik, hatırlayalım. Veya yemek yemediyseniz buna ertesi gün de başlayabilirsiniz.)

Diş çekimleri sonrası uyulması gereken diğer kuralları (buz uygulamak vb.) konumuzu çok dağıtmamak adına yazmıyorum.

Çekim boşluğunda sağlıklı kemik oluşabilmesi için işlemden sonraki dönemde yine işlem öncesi için önerdiğim listeyi uygulamaya devam edebilirsiniz.

İşlemden sonraki 3-4 gün dinlenmeye özen gösterin ve fiziksel aktiviteden kaçının. Ancak bundan sonraki dönemde egzersiz yapmak dokuların kanlanması için faydalı olacaktır.

Yine dolaşıma olan olumlu etkilerinden dolayı LLLT veya kırmızı ışık uygulaması da imkanı olanların faydalanabileceği bir destek (bunun yerine bol bol gün ışığı almaya çalışmanızı öneririm). Bunun dışında işlem günü ve ertesi gün yüksek doz C vitamini alan hastalarımın (IV veya lipozomal ama özellikle de IV) işlem sonrasındaki dönemi daha rahat geçirdiklerini gözlemliyorum.

Kanlanmayı artıracak çeşitli takviyeler ve dokunun oksijenlenmesini artıracak başka yöntemler de riskli hastalarda düşünülebilir.

Akılda kalacaklar…

Diş çekimi sonrasında çekim boşluğunun düzgün iyileşmemesi, sistemik etkileri de olabilecek sonuçlar doğurabilir veya var olan kronik hastalıklarınızın iyileşmesini zorlaştırabilir. Çekim boşluğunda kemik yerine yağ dokusu oluşmasının altında genel sağlığınızla ilgili sistemik etkenler ve çekim sırasında ve sonrasındaki yanlışlar yatabilir. Diş çekimleri ve kemik cerrahilerinden önce genel sağlığınıza özen göstermek ve operasyon döneminde kurallara uygun hareket ederek kemik iyileşmesini destekleyebilir ve bu tip bir komplikasyonun önüne geçebilirsiniz.