Skip to main content
Tag

dolgu

Kompozit Dolgulardaki BPA

Kompozit Dolgulardaki BPA

Amalgam dolguların zararlarından bahsettiğimizde haklı olarak akla gelen soru “Amalgam yerine ne yaptırmalıyız? Kompozit dolgular çok mu masum?” oluyor. Bu soruyu soranlar, kompozit dolgulardaki Bis-GMA, UDMA, Teg-DMA gibi korkutucu adlara sahip içeriklerden haberdar olan, kompozit dolguların BPA yükünü artırabileceği kaygısını taşıyan insanlar. BPA’nın sorunlu olmasının sebebi vücutta östrojenik aktivite göstermesi. Bu ise erken ergenlik, sperm sayısının azalması, üreme organlarının fonksiyonlarında bozukluk, obezite, cinsiyete özgü davranışların değişmesi, meme, yumurtalık, testis ve prostat kanseri riskinde artış gibi sağlık sorunlarıyla ilişkilendiriliyor (1)

Birçok farklı kaynaktan BPA alıyoruz. Hatta “BPA-free” (BPA içermez) etiketli plastiklerin bile BPA gibi ve bazen ondan da fazla östrojenik aktiviteye yol açtığı görülmüş (2). Özellikle de bu ürünler ısıya maruz kaldıklarında…Geçen sene çıkan bir haberde, ülkemizdeki bütün sofra tuzlarında (deniz, göl ve kaya tuzları dahil) plastik parçalarına rastlandığını okumuştuk (3). Yani BPA ve benzeri etki gösteren plastikler hayatımızın birçok alanına sızmış durumda.

Peki kompozit dolgular, aldığımız BPA’nın ne kadarını oluşturuyorlar ve maruz kalınan miktarı azaltmak için dolguların yapılması sırasında nelere dikkat edilebilir? Araştırmalardan örneklerle bu sorulara cevap bulmaya çalıştım. Ancak kompozit yaptırın ya da yaptırmayın türünden bir cevap bekleyenleri boşuna yormayayım. Kısaca özetleyecek olursam, şu andaki genel kanı, kompozitlerden gelen BPA’nın günlük hayatta aldığımız BPA’ya göre çok düşük miktarda olduğu, ancak uzun dönemde birikime katkısı olma ihtimalinin varlığı yönünde. Araştırmalara kendileri bakmak isteyenler yazının devamını okuyabilirler.

 

Avrupa Komisyonu Raporuna Göre…

https://publications.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/51f337b9-05f1-11e6-b713-01aa75ed71a1/language-en 

Avrupa Komisyonu, medikal malzemelerdeki BPA’ya yönelik raporunda diş hekimliği malzemelerinden gelen BPA’nın ilk 24 saatin öncesinde 140-200 mcg/kg/gün, uzun dönemde ise 2-12 mcg/kg/gün olduğunu söylemiş. Uzun dönemde maruz kalınabilecek dozun, EFSA’ya (European Food Safety Authority) göre şu an için güvenli kabul edilen 4 mcg/kg/gün dozun altında kaldığını belirtmiş. Ancak aşağıdaki araştırmalarda konunun bu kadar kesin olmadığını göreceksiniz…

 

CLARITY-BPA Çalışması

ABD Ulusal Çevre Sağlığı Enstitüsü, Ulusal Toksikoloji Programı ve FDA, akademik laboratuvarlarla birleşerek BPA konusunda düzenlemeler yapabilmek amacıyla bir ortak çalışma yürütmüşler (CLARITY-BPA)(5) . Bu çalışmanın beyin ve davranışları inceleyen ayağında ulaşılan şu sonuçlar kaygı verici:

“ Yaşa ve cinsiyete bağlı östrojen reseptörlerinin ortaya çıkması, beyine özgü ve davranışsal eşey ayrılığının (cinsiyetlerin) ortadan kalkması dahil, nöroendokrin gelişimin bozulduğuna dair kanıtlar; gelişim zamanında maruz kalınan BPA’nın […] ‘güvenli’ kabul edilen dozların altında bile olsa, beyin ve davranış değişikliklerine katkıda bulunduğu görüşünü destekliyorlar.”

Yani birkaç sene içinde, şu anda sorun oluşturmayacağı düşünülen dozların aslında sorun oluşturabildiği bilgisiyle karşılaşabiliriz. 

Güvenli kabul edilen dozlarla ilgili bu genel görüşlerden sonra diş hekimliği alanında yapılan çalışmalara bakalım.

 

Dolgu öncesi ve sonrası tükürük ve kandaki BPA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649872

Daha önce kompozit dolgusu ya da fissür örtücüsü olmayan 40 yetişkinden bazılarının bir, bazılarının dört dişine fissür örtücüler uygulanmış. Katılımcılardan işlemden hemen önce ve işlemden sonraki 1. ve 3.saatlerde ve 1., 3. ve 5. günlerde tükürük ve kan örnekleri alınmış. Sonuçlar şöyle: 1. ve 3. saatlerde alınan tükürüklerden bazılarında BPA tespit edilmiş. Daha sonraki ölçümlerde tükürükte BPA tespit edilememiş. Kandan alınan örneklerin hiçbirinde BPA tespit edilememiş. BPA kana geçiyorsa bile bu çalışmaya göre tespit edilemeyen oranlarda olabilir diye yorumlamışlar.

 

Dolgu Maddelerinin Östrojenik Aktivitesi

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11145352

Kompozit dolgularda aslında teknik olarak BPA’nın kendisi değil, BPA’dan üretilen başka maddeler bulunuyor. Bis-GMA da bunlardan biri. BPA’dan Bis-GMA elde edilmesi sırasında, işlem görmemiş BPA’nın da kompozitin içerisinde kalmış olabileceği ve östrojenik aktiviteye sebep olabileceği düşünülüyor. Yapılan bir çalışma bu aktiviteyi ölçmeyi amaçlamış. 3 fissür örtücü ve 5 dolgu yapıştırılmasında kullanılan ajan incelenmiş. Hiçbirinde BPA bulunamadığı halde iki fissür örtücünün östrojenik aktivite gösterdiğini saptamışlar. Bu fissür örtücülerde BPA yerine BPA-DMA diye yine östrojenik aktivite gösterdiği bilinen başka bir ajan varmış ve sorumlunun bu madde olduğu düşünülmüş. Ancak bu çalışmada bir ayrıntı var: Kullanılan malzemeler polimerize edilmemiş, yani reaksiyona girip kimyasal bağlar oluşturmamışlar. Bu yüzden de serbest haldeler. Dolgular, fissür örtücüler ağızda bu şekilde bulunmuyorlar. Işık verildiğinde reaksiyona girip sertleşiyorlar. O yüzden bu çalışmanın gerçek durumu ne kadar yansıttığı tartışılabilir. 

 

Kompozit dolgusu olan ve olmayanlardaki BPA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28181074

Ağzında 6 veya daha fazla sayıda yüzeyi olan kompozit dolgular bulunan 20 kişiyle hiç kompozit dolguları bulunmayan 20 kişinin tükürüklerindeki BPA karşılaştırılmış. Kompozit grubundan 8 kişide BPA tespit edilirken kompoziti olmayan gruptan 3 kişide BPA tespit edilmiş. Ayrıca bağlı olmayan BPA oranı kompozit grubunda daha yüksekmiş. 

 

Lab. ortamında uzun dönem sonuçları

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564118312004 

Bu çalışmada sekiz farklı kompozit dolgu markasından elde edilen küçük bloklar, su, yapay tükürük ve etanol solüsyonları içinde bekletilerek uzun dönemde bunlardan açığa çıkan monomer miktarları incelenmiş. Dolgu markalarına ve kullanılan solüsyona göre BisGMA, HEMA ve UDMA gibi bazı monomerlerin 52 hafta sonra bile solüsyona sızmaya devam ettikleri görülmüş. Araştırmacılar, monomer salınımının kısa dönemde risk taşımayabileceği düşünülse bile uzun dönemdeki birikim ihtimalinin değerlendirilmesi gerektiği konusunda uyarmışlar. 

Yukarıda çalışmada böyle sonuçlar elde edilmiş olsa da başka makalelerde ağız içinde ve laboratuvar ortamında yapılan çalışmaların birbiriyle çelişebildiği de belirtilmiş. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31193754, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5445714/?tool=pmcentrez). 

 

Tükürük, idrar ve kanı baz alan çalışmalar 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31075949 

20 Farklı klinik çalışmanın dahil edildiği kapsamlı bir incelemede, çoğu çalışmada kompozit dolgu ve fissür örtücü uygulamalarından sonraki 1. saatte tükürükte BPA miktarında artış tespit edildiği görülmüş. Uygulamalardan 1 hafta sonra BPA seviyeleri düşüş göstermiş. Bazı çalışmalarda bu artış 2-42 ng/mL kadar bulunurken, 120-931 ng/mL gibi daha yüksek miktarlar tespit eden çalışmalar da olmuş. Özellikle de uygulanan yüzey sayısının 6’yı geçtiği durumlarda tespit edilen BPA oranları daha da fazla artış göstermiş. Bir çalışmada, uygulamadan sonra ağzın çalkalanmasının BPA oranını düşürdüğü gösterilmiş. Yalnızca iki çalışmada kan serumunda ölçüm yapılmış ve bunlarda BPA seviyesinde artış bulunmamış. Ancak kan örneklerinden immün ve böbrek fonksiyonlarını değerlendiren başka iki çalışmada immün fonksiyonun 6. ve 12. ayda değiştiği ve bunun, B hücresi aktivasyonu, monosit ve nötrofil fonksiyonlarında değişiklik şeklinde ortaya çıktığı, 5. yılda bir değişiklik gözlenmediği belirtilmiş. Böbrek fonksiyonlarında değişiklik izlenmemiş. İdrar örneklerini değerlendiren çalışmalarda, tükürükteki kadar olmasa da idrarda BPA artışına rastlanmış. 

Kompozit dolgu ve fissür örtücü yaptıracaklara tavsiyeler

Yukarıdaki araştırmada, günlük yaşantımızda maruz kaldığımız BPA’ya bir de dolgulardan eklenecek olan BPA miktarını minimuma indirebilmek için şu önerilerde bulunulmuş:

  • Uygulanan dolgu maddesinin içeriğine dikkat edilmeli çünkü bazı monomerlerin östrojenik aktivitesi diğerlerinden daha fazla (örneğin Big-GMA, Bis-DMA’ya göre daha iyi). Dolgu maddelerinin içinde birden çok monomer kullanıldığı için bu kararı vermek zor olacaktır diye eklemişler. Dolguların güvenlik verilerinin olabildiğince açık yazılması gerektiğini söylemişler. (Maalesef böyle değil!)
  • Dolgu ve fissür örtücüler rubber dam (lastik örtü) kullanılarak yapılmalı.
  • Dolgu yapımı sırasındaki en son basamakta, oksijenle bir araya gelerek polimerize olmayan tabakayı engellemek için bu aşamada gliserin jel kullanılmalı. Buna alternatif olarak dolgu yüzeyinin güzelce cilalanması veya 30 sn. boyunca suyla yıkanması da düşünülebilir. 
  • Hasta dolgu yapıldıktan sonra 30 sn. boyunca ağzını çalkalamalı.
  • Işıkla sertleşen kompozitler kendi kendine sertleşenlere tercih edilmeli. 
  • BPA’nın yüksek östrojenik ve teratojenik (embryo veya fetüsün gelişimini etkileyebilecek) aktivitesinden dolayı çocuklarda, ergenlik dönemindeki gençlerde ve hamilelerde daha da dikkatli olunmalı. Hamilelerde aciliyet yoksa tedavi ertelenmeli ve özellikle de ilk 3 ay tedaviden kaçınılmalı. 
  • Bir seansta mümkün olduğunca az dolgu veya fissür örtücü yapılmalı.

Bunlardan ne sonuç çıkarabiliriz?

Gördüğünüz gibi birçok çalışmada dolgu yapıldıktan bir süre sonra tükürükte BPA tespit edilemiyor. Ancak laboratuvar ortamında yapılan çalışmalarda dolguların kimyasal reaksiyonlarını tamamlamalarından 1 sene sonra bile içlerindeki monomerlerin, bulundukları sıvılara salınabildiği görülüyor. Yani salınım çok düşük, tespit edilemeyecek kadar düşük olsa bile uzun süre ağızda kaldığında vücutta birikime yol açıyor olabilir.  BPA’nın tek kaynağı kompozit dolgu ve fissür örtücüler olmadığı için bu birikim günlük hayatta alınan BPA’ya eklenebilir. Güvenilir kabul edilen dozlardaki belirsizlik de dikkatli olmamızı gerektiriyor.

Kompozit dolguları kötülemek gibi gizli bir ajandam olmadığını da belirtmek istiyorum. Kompozit dolgular çok daha uygun fiyata, esnek ve diş yapısını koruyan tedavi seçenekleri sunuyorlar. Estetik olarak oldukça güzel sonuçlar veriyorlar. Bu yüzden gönül rahatlığıyla yapabilmeyi ben de isterim. Ancak verilere bakarken mümkün olduğunca tarafsız kalmak zorundayız.

Ne yapmalı?

Kompozite alternatif olabilecek malzemelerden artıları eksileriyle başka bir yazıda bahsedeceğim. Ancak öncelikle kompozit dolgulardaki bu şüpheden dolayı dolgu yaptırmaktan vazgeçmeden önce günlük hayatta başka kaynaklardan BPA alıp almadığınızı sorgulamamız gerektiğini düşünüyorum. Bir kez dişe dolgu yapılmasını gerektirecek duruma gelinmişse elimizdeki malzemelerden bir seçim yapmak zorundayız. Ama su alırken plastik şişe seçmek zorunda değiliz, mutfakta plastik kap kullanmak zorunda değiliz. O yüzden önce bu BPA kaynaklarını sıfırlamaya çalışmak iyi bir strateji olabilir. 

Kompozit dolgu yapılması sırasında yukarıda bahsettiğim önlemlere dikkat edilmesi, en azından başlangıçta maruz kalınan, nispeten daha yüksek olan miktarı azaltabilir. 

Ve bizim için geç olsa bile en azından çocuklarımız için, kendi sağlıklı dişlerini korumak aslında herhangi bir malzemenin beraberinde getirdiği şüpheleri bertaraf etmek için atılabilecek en iyi adım. Bunun için de her şeyden önce işlenmiş yiyeceklerden uzak, doğal ve zengin bir beslenme geliyor. Gerek gelişme çağında sağlam bir diş yapısı kazanmaları, gerek dişler sürdükten sonra asit saldırılarına karşı koruyabilecek minerallerden zengin bir ortam sağlanabilmesi, gerekse dost mikroorganizmaların baskın olduğu sağlıklı bir ağız mikrobiomu için sağlıklı beslenme ve beraberinde tabi ki güneş ışığı, uyku ve hareketin olduğu bir yaşam tarzı onlar için ilk hedefimiz olmalı. Daha sonra elbette doğru fırçalama ve diş ipi…

SMART Protokolü ile Amalgam Dolgu Sökümü

Amalgamlar dolguların sökümü sırasında ortaya çıkan cıva gazının ve etrafa saçılan cıva partiküllerinin hasta, hekim ve çevre açısından tehlike oluşturduğu biliniyor (1). Civanın verebileceği zararlarla ilgili daha önce detaylı bir yazı yazmıştım.

Bu zararlarından dolayı, cıvanın hastanın ve hekimin vücuduna geçmesini engellemek ve aynı zamanda çevreye verdiği zararı en aza indirmek için bazı önlemler alınması önerilmiş. Bu önlemleri bugüne kadar yapılmış olan araştırmalar ve kendi yaptıkları deneyler çerçevesinde bir araya getiren kuruluş olan IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology), bu uygulamaya “Smart Protocol” adını vermiş. 

Hasta, hekim ve çevre güvenliği açısından amalgam sökümü sırasında alınması önerilen bu önlemlere bakalım (1,2):

Hasta açısından:

  • Hamilelere ve emzirenlere amalgam sökümü yapılması önerilmez.
  • İşlemden önce hasta, aktifleştirilmiş karbon, klorella, bentonit, zeolit veya cıvayı tuttuğu söylenen benzeri ajanlarla ağzını çalkalamalı ve gargara yapmalı. Bu cümle IAOMT tarafından önerilen genel protokolü yansıtsa da ben kendi araştırmalarımdan vardığım sonuçla yalnızca aktifleştirilmiş karbon kullanıyorum. Bazı görüşlere göre klorella cıvaya zayıf tutunduğu için faydadan çok zarar getirebilir. Başka bir deneye göre ise ağır metal tutmasıyla ünlenmiş zeolit bu konuda son derece başarısızdır (6). Bentonitin de zeolite benzer şekilde etkisiz olduğunu savunan görüşler mevcut. Bunların dışında, seçilen ajanın emdirildiği bir pamuğun işlem sırasında ağız tabanına yerleştirilmiş olmasını öneren hekimler de bulunuyor (3). Bazı protokollere göre ise bu şelasyon ajanı işlem öncesinde hastaya içirilmektedir. Ben kendi uygulamamda önce aktif karbon kapsülü içiriyor, ardından da sıvı formuyla ağzı çalkalatıyorum.
  • Hasta ağzına lastik örtü (rubber dam) uygulanarak etrafa sıçrayacak olan amalgam parçacıklarının ağızla teması engellenmeli.  Ben bu lastik örtüye ek olarak jel formunda olan ve dolgu yaptığımız ışıklarla sertleştirilen, fotoğraftaki gibi bir dişeti bariyerinin daha iyi sızdırmazlık sağlayacağını düşünüyorum ve uygulamamı bu şekilde yapıyorum.
  • Ortamdaki havayı solumaması için hastaya pozitif basınçlı hava veya oksijen verilmeli.
  • Ağzın hemen yakınında, cıvayı filtreleyen, aşağıdaki fotoğraftaki gibi bir vakum cihazı bulundurulmalı.
    Güvenli amalgam sökümü nasıl olmalı?

    Kendi kliniğimde kullandığım civa filtreli vakum cihazı.

  • Hastanın saçları, yüzü ve vücudu örtülmeli. Amalgam sökümü sırasında çıkan parçaların hastanın göğsüne, dizine kadar sıçrayabildiği görülmüş. Hastanın örtülmesi, amalgam partiküllerinin kıyafetleri aracılığıyla hastanın evine kadar taşınmasını engelleyecek.
  • İşlem sırasında lastik örütünün üstünde ve altında kuvvetli bir aspirasyon sağlanmalı. 
  • Bol su irrigasyonu altında söküm yapılmalı, dolgunun ısınarak daha fazla cıva buharı çıkarması engellenmeli.
  • Amalgamın mümkün olduğunca büyük parçalar halinde çıkması hedeflenmeli.
  • Eğer mümkünse işlem sırasında oda havalandırılmalı, camlar açılmalı.
  • İşlem sonunda hasta bol suyla ve başta bahsedilen bağlayıcı ajanlarla yeniden ağzını çalkalayıp gargara yapmalı.

Hekimler Açısından:

  • Hekim rutin olarak kullandığı önlük, eldiven gibi önlemlere ek olarak gözlük, bone ve cıvayı filtreleyebilen özel bir gaz maskesi takmalı. Civa  “dumanını” filtreleriği söylenen kumaş maskelerin yeterli olmadığı görüşündeyim. Bizim dumanı değil gazı filtreleyen maskelere ihtiyacımız var. 

Çevre Kirliliğine Yol Açmamak Adına:

  • Sökülen amalgamın atık su borusu yoluyla çevreye zarar vermesini engellemek amacıyla atık su sistemine amalgamı ayrıştırabilen bir cihaz yerleştirilmesi önerilmekte (4). 
  • Amalgam tek parça halinde çıkarılabilirse röntgen solüsyonu veya su içinde kapaklı bir kapta muhafaza edilmeli, yetkili birimlerce toplanarak elimine edilmesi sağlanmalı (5).

Amalgam Dolgu Sökümü Öncesi ve Sonrasındaki Dönem

Amalgam dolgular uygun biçimde sökülse bile işlem öncesi ve sonrasındaki dönemde, hastanın vücudundan cıvayı atabilmesi için bazı ek protokollerin uygulanması da gerekebilir. Bu protokollerin hastaya göre hazırlanması gerekeceği için ideal olanı, diş hekiminin hastayı cıva detoksu uygulayabilecek bir hekimle birlikte değerlendirmesi. 

Dokularda seneler içinde birikmiş olan cıvayı atabilmek için hem detoks sistemlerinin iyi çalışması hem de cıvayı bağlayabilen şelasyon ajanlarıyla cıvanın dokulardan çekilip uzaklaştırılması gerekiyor.

Şelasyon için kullanılacak ajanlar konusunda maalesef doktorlar arasında bir fikir birliğinden bahsetmek mümkün değil. Klorella, kişniş gibi bazı “doğal” ürünler ağır metal detoksu için yaygın olarak kullanılıyorlar. Şu ana kadar Türkiye’de katıldığım eğitimlerde önerilen temel şelasyon ajanları hep bunlar oldu. Ancak şahsen, bunların cıvaya yeteri kadar kuvvetli bağlanmadığı, bu yüzden de vücuttaki cıvayı bir yerden başka bir yere taşıdığını belirten görüşleri oldukça dikkate değer buluyorum. Bu gibi ajanlarla sağlığı daha da bozulan sayısız hasta hikayelerini de gözardı etmek zor. Bunların dışında, yüksek dozlarda DMPS, DMSA gibi ajanların kullanıldığı hızlı şelasyon yöntemlerinin de ciddi risklerinden bahsedildiğini belirtmekte fayda var. Bu yüzden şelasyon konusunda dikkatli olunması gerektiğini, hafife alınmaması gerektiğini tekrar tekrar vurgulamak istiyorum.

error: İçerik izinsiz kullanılamaz!