gluten

Hamilelikte Yenen Gluten Bebekte Diyabet Riskini Artırıyor mu?

Eylül 2018’de yayınlanan çok yeni bir çalışma (1), hamilelikte yenen gluten ile çocukta tip 1 diyabet gelişme riski arasında, miktara bağlı olarak artan bir ilişki tespit etmiş. Bu bilgiyi okuduğumda ilk aklıma gelen soru, “Suçlu gluten mi yoksa glutenin içinde bulunduğu işlenmiş karbonhidratlar mı?” oldu. Gelin makaleye birlikte bakalım…

British Medical Journal’da yayınlanan çalışmada, Ocak 1996’tan Ekim 2002’ye kadar 67 565 hamilelik sırasında, 63 529 kadına hamileliklerinin 25. Haftasında yedikleriyle ilgili bir anket yapılmış. 360 yiyecek çeşidi sunularak son 4 haftada bunlardan ne sıklıkta yedikleri tespit edilmiş. Daha sonra bu yiyeceklerde bulunan gluten hesaplanmış. Çıkan sonuca göre kadınlar gruplara ayrılmış. En az gluten tüketen grup günde 7g’dan az tüketirken, en fazla gluten alanlar ise günde 22g’dan fazla gluten alıyormuş. Her gıdada değişen oranlarda gluten var ancak fikir vermesi açısından bir dilim ekmekte 1,5-5g gluten olduğunu söyleyebiliriz (6)(7).

Çalışmanın ikinci bölümünde, 1 Ocak 1996’dan 31 Mayıs 2016’ya kadar olan dönemde, Danimarka Çocukluk ve Büyüme Çağı Diyabet Kurumu verilerinden faydalanılarak bu annelerin kaçının çocuklarında tip1 diyabet geliştiği tespit edilmiş. Ortalama 15 yıl süren bu dönemde 247 çocukta (çocukların %0,37’sinde) tip 1 diyabet geliştiği görülmüş. Tip 1 diyabet gelişme riski, tüketilen glutenle birlikte artmış ve en fazla gluten yiyenlerde bu riskin en az yiyenlerdekinin iki katı kadar olduğu görülmüş.

Artan bu riskin annelerin kilolu olmalarıyla bir ilişkisi olup olmadığı sorgulanmış ve burada ilginç bir tablo ortaya çıkmış. Grupların içerisinde vücut kitle indeksi normal, normalden düşük ve normalden yüksek olan annelerin tüm gruba göre oranları tespit edilmiş ve bu oranlar diğer gruplarların oranlarıyla karşılaştırılmış. En fazla gluten tüketen gruptaki annelerden, vücut kitle indeksi normal değerler içinde olan annelerin oranı, en az gluten tüketen gruptaki “normal” kilolu annelerin oranından daha fazlaymış. Bunun üzerine, en az gluten tüketenlerin kiloları normalden daha mı düşüktü acaba diye kontrol ettim ve aksine bu gruptaki kilolu annelerin oranının daha yüksek olduğunu gördüm. Yani en az gluten yiyenler genel olarak daha kiloluymuş diye özetleyebiliriz. Bu yüzden tip 1 diyabet görülme oranıyla annelerin vücut kitle indeksleri arasında doğru orantılı bir ilişki kurulamamış. Yani artan tip 1 diyabet gelişme riskini direkt olarak annelerin fazla kilosuna bağlayamamışlar.

Ayrıca gluten tüketimi arttıkça alınan toplam kalori de arttığı halde, sensitivite analizlerinde, alınan kaloriyle tip 1 diyabet gelişme riski arasında da anlamlı bir ilişki bulunamamış. Bu yüzden suçlunun glutenli yiyeceklerdeki yüksek kalori değil glutenin kendisi olması ihtimali biraz daha artıyor.

Bu bulgulara rağmen, araştırmacılar tip 1 diyabeti olan çocukların annelerini incelediklerinde, önceden çocuk sahibi olan, yaşı daha büyük ve fazla kilolu/obez kadınların glutene karşı daha hassas olabileceği sonucunu çıkarmışlar.

Araştırmacılar, bu kadar fazla kadın üzerinde yapılmasına rağmen, tespit edilen tip 1 diyabetli çocukların sayısının büyük olmamasından dolayı bu çalışmanın istatistiki olarak kısıtlı olduğunu söylüyorlar. Ayrıca gözlemsel çalışmalarda her zaman ölçülemeyen, gözden kaçan değişkenler olabileceğinin de altını çiziyorlar.

Araştırmacılar, az gluten tüketen annelerin, çocuklarını da benzer şekilde gluten miktarı düşük bir diyetle beslemiş olabileceği ve diyabet gelişme riskinin bu yüzden azalmış olabileceği tezini de ele almışlar. Çünkü, daha önce yapılan araştırmalarda çocuğun tükettiği gluten miktarının, ilk olarak ne zaman glutenle tanıştığının ve bu tanışma şeklinin otoimmün (Tip 1) diyabet gelişme riski üzerinde etkileri olabileceği görülmüş. Ancak araştırmacıların daha önce yine kendilerinin yaptıkları hayvan deneylerinde gözlemledikleri çok ilginç bir bulgu var: hamilelik sırasında tamamen glutensiz beslenmek diyabet gelişme riskini “neredeyse tamamen” ortadan kaldırıyor (2) (3). Bu bulgunun sadece hayvan deneylerinde görüldüğünü yinelemek istiyorum, yani insanlarda da bu sonucu verir mi sorusunun henüz net bir cevabı yok. Ama yukarıda bahsettiğim çalışmayı da hesaba katınca glutenin veya onunla ilişkili başka bir bileşenin, gerçekten de bu hastalığın gelişmesinde bir rolü olabileceği ihtimali artıyor.

Glutenle tip 1 diyabet arasındaki ilişkiye dair başka çalışmalar da var. Örneğin tip 1 diyabetli çocuklarda 6 ay boyunca glutensiz beslenme gözle görülür şekilde olumlu değişikliklere neden olmuş ve kısmi remisyon görülme oranı artmış(4). Başka bir vakada, yeni tanı konulmuş 6 yaşındaki bir çocukta glutensiz beslenme ile hastalık insülin kullanmadan kontrol altında tutulabilmiş (20 ay sonra çocuk hala insülin kullanmıyormuş)(5). Ayrıca tip1 diyabeti olanlarda, glutenle bire bir ilişkili bir otoimmün hastalık olan çölyak görülme olasılığının daha yüksek olduğunu da biliyoruz (8) (9) (10) (11).

Bana göre sonuç…

Hamilelerde yapılan yukarıdaki araştırmanın, klinik bir deney olmaması, gözlemsel bir çalışma olması gibi nedenlerle, “Hamilelikte gluten tüketmek tip 1 diyabet gelişmesini kolaylaştırıyor” demek biraz iddialı olabilir. Ayrıca bağırsak mikrobiotasındaki dengesizlik, maruz kalınan biyolojik ve kimyasal toksinler vb. birçok başka etken de glutenin böyle bir zarar vermesini sağlayacak zemini hazırlıyor olabilir. Yine de daha önceki başka çalışmalardan da biliyoruz ki, gluten yalnızca tip 1 diyabette değil, bütün otoimmün hastalıklarda bağırsak geçirgenliğini artırmak ve bağışıklık sisteminde normalden farklı bir yanıta sebep olmak suretiyle rol oynuyor. Bu yüzden, bir gün insanlarda yapılan klinik deneylerde de hamileyken glutensiz beslenmenin, tip1 diyabeti ve hatta başka otoimmün hastalıkları büyük oranda engelleyebildiği bulunursa bu sürpriz olmaz.

Açıkçası glutensiz beslenmenin sosyal hayatta yarattığı zorluk dışında hiçbir kötü tarafı olduğunu da düşünmüyorum. Aksine, hiçbir besleyiciliği olmayan, gereksiz, işlenmiş yüzlerce yiyeceği hayatımızdan çıkarmak başta olmak üzere, birçok artısı var… Tip 1 diyabet gelişen hastalarda genetik bir yatkınlık olduğunu bilmek de annelerin glutensiz beslenip beslenmemeye karar vermesinde yardımcı olabilir. Özellikle de ailelerinde böyle bir öyküsü olan anne adaylarının, yapılacak başka çalışmaları bekleyip zaman kaybetmektense glutensiz diyete şans vermeleri, çocuklarında gelişebilecek tip 1 diyabete karşı alabilecekleri zararsız bir önlem olabilir. Tip 1 diyabetin ne kadar zor bir durum olduğu düşünülürse annenin katlanacağı bu zahmete fazlasıyla değer bana kalırsa…

Kaynaklar:

Önceki yazılar:

Tuğba Duymaz In Beslenme, Blog, Gluten

Sahi Neden Glütensiz Besleniyoruz?

Glüten konusuna aslında daha önce başka yazılarımda değinmiştim. Ve bu konunun çok konuşulduğunu ve temel kavramların aşıldığını düşünüyordum. Ancak hala özellikle sosyal medyada (instagram!) yanlış bilgilerin dolaşabildiğini görüyorum. Bu yüzden glüten konusunu, yine bu konuda yapılmış çalışmalar üzerinden açıklamaya çalışacağım.

Yine glüten nedir, nelerde bulunur kısmına girmeyeceğim. Bunlar zaten tartışma yaratacak noktalar olmadığı için herhangi bir kaynaktan bulabilirsiniz. Ben onun yerine glütenle ilgili bazen yanlış anlaşılabilen noktalara değinmek istiyorum. Madde madde anlatırsak daha kolay anlaşılabilir.

1 – Gluten nasıl zarar verir?

Her zaman referans gösterdiğim, glüten konusunda çok sayıda önemli araştırmaya imza atmış gastroenterolog Alessio Fasano’ya göre glüten, bağırsaklarımızda bulunan ve gıdaların vücuda geçişini kontrol eden “sıkı bağlantılar” adlı kapıların normalden uzun süre açık kalmasına sebep olur. Bunu “zonulin” adlı bir proteini artırarak yapar (1). Bu kapıların normalden uzun süre açık kalması, bağırsak geçirgenliğinin artması anlamına gelir. Artan bu bağırsak geçirgenliği, yatkınlığı olan kişilerde otoimmün hastalıklar gelişmesine zemin hazırlar; çünkü bağırsaktan vücuda yabancı maddelerin geçişini kolaylaştırır ve bağışıklık sistemini tetikler (2).

2 – Glüten herkese zarar verir mi?

Fasano’nun laboratuvar ortamında, biyopsiler üzerinde yaptığı çalışmaya göre, (glüteni oluşturan yapılardan biri olan) “Gliadin maruziyeti sonrasında bağırsak geçirgenliğinin artışı, bütün bireylerde görülür,” (3). Ancak aktif çölyak hastaları ve çölyak olmayan gluten hassasiyeti olanlarda bağırsak geçirgenliğindeki artış, sağlıklı bireylerin dokularının geçirgenliğindeki artıştan daha fazladır. Yani gluten herkeste bağırsak geçirgenliğini az veya çok artırır; ancak bazılarımızda bu artış daha fazladır ve daha uzun sürer, diğerlerinde ise daha az olur. Geçirgenliğin artması ise bağırsakta bulunan yeteri kadar sindirilmemiş besin parçalarının (glutenin kendisi gibi) ve bakteri toksinlerinin (LPS) vücuda daha kolay geçebilmesi anlamına gelir. Fasano’nun bir röportajında açıkladığı üzere, bazı insanların bağışıklık sistemi, bu geçen yabancı saldırganları hemen orada kolayca defederken, diğerlerinde kontrolden çıkarak durdurulamayan bir iltihabi reaksiyonlar zincirini başlatabilir (4).

Artmış bağırsak geçirgenliğinin, bütün otoimmün hastalıklarda hastalığın ortaya çıkması için gerektiğini yeniden hatırlatalım. Yani şu anki bilgilerimize göre, aktif bir otoimmün hastalığınız varsa bağırsak geçirgenliğiniz mutlaka artmıştır ve bu geçirgenliği daha da artıracak olan glutenin size zarar vermediğini söylememiz mümkün değildir.

Ayrıca bozulan bağırsak mikrobiotasının da glütenin bu zararları yaratması için ortam hazırlayabileceği üzerinde duruluyor. (Bununla ilgili daha önce başka bir yazı yazmıştım.) Gerçekten de bazı insanlarda glüten uzun yıllar sorun oluşturmazken, bir anda sorunlu hale gelebiliyor. Glütene bağlı sorunların en ileri versiyonu olan çölyak hastalığı bile bazen çok ileri yaşlarda ortaya çıkabiliyor. Halbuki tek sorun glüten olsaydı bebeklikte glütene maruz kalır kalmaz çölyak belirtilerinin ortaya çıkması gerekirdi. Demek ki glütenin zarar vermesi için başka faktörlerin de olması gerekiyor.

3 – “Çoğunlukla glütensiz besleniyorum”

Eğer çölyak, buğday allerjisi ya da çölyak olmayan glüten hassasiyetiniz yoksa – ki bu sonuncusunu teşhis etmenin kesin bir yöntemi yok- veya bağırsak geçirgenliğinin arttığını düşündüren bir hastalığınız yoksa bunu yapabilirsiniz ancak bunun adı “glütensiz beslenme” olmaz. Bu gibi sebeplerle glütensiz besleniyorsanız, hiç kaçamak yapmadan % 100 glütensiz bir diyetinizin olması gerekiyor. Aksi takdirde, ara ara yediğiniz glüten, yukarıda bahsettiğim dengesi bozulan iltihabi yanıtı tekrar tekrar tetikleyecek ve iyileşmeyi engelleyecektir.

Tabi ki kaçamak yapıp yapmamak sizin bileceğiniz iş, ancak bu kaçamağı yaparken bilin ki bunun yarattığı yıkım maalesef birkaç gün içerisinde geçmiyor. Vücutta glutene karşı oluşan antikorların yok olması 6 aya kadar sürebiliyor (5). Yani “bu seferlik yeseniz ne olur?”; eğer vücudunuz glütene karşı antikorlar üretiyorsa, bir kerecik glüten yemeniz size aylarınıza mal olabilir. Ayda bir böyle kaçamaklar yaparsanız iyileşmeniz mümkün olmayabilir.

Ancak yine yukarıda yazdığım gibi sızıntılı bağırsağınız, gluten hassasiyetiniz, çölyak hastalığınız yoksa ama yine de glütenden uzak durmaya çalışıyorsanız, o zaman, yaptığınız kaçamakların -o an için- düzgün çalışan bağışıklık sisteminiz tarafından halledileceğini düşünebilirsiniz.

4 – “Glütenin böyle zarar vermesine buğdayın genetiğiyle oynanması sebep oldu”

Bu ifadenin kısmi doğruluğu olduğunu söyleyebiliriz ancak tek suçlu bu olsaydı bu sorunların bütün insanlarda görülmesi gerekirdi. Demek ki glüten başka sorunların da eşlik etmesi durumunda çölyak ya da başka otoimmün hastalıklara ya da çölyak olmayan glüten hassasiyetine sebep oluyor.

Zaten yukarıda bilim insanlarının da bu ihtimal üzerinde durduklarını söyledim. Örneğin bağırsaklarınızdaki bakterilerin dengesinin bozulmasının glütenin sorun oluşturması için zemin hazırladığı düşünülüyor.

Ayrıca özellikle çölyak hastalarının %95’inde belirli bir gen diziliminin görülüyor olması, genetik yatkınlığın da bu durumda payı olduğunu gösteriyor. Bahsedilen bu genetik dizilim, çölyak olmayan gluten hassasiyeti bulunanlarda da normal nüfusa göre daha fazla görülüyor (6).

Bununla beraber, bilim insanları atalık buğdayın (Triticum monococcum – Siyez buğdayı), sindirim enzimlerimiz tarafından daha kolay parçalandığını ve immün sistemi aktive etme potansiyelinin daha az olduğunu göstermişler (6). Hatta çölyak hastalarının bile bu buğdayı daha kolay tolere edebildiği görülmüş. Ancak bu hastalar histolojik ve serolojik olarak incelendiğinde, yani daha yakından dokularına bakıldığında, atalık buğdayın çölyak hastaları için hala toksik olduğu görülmüş. Bu tohumlardaki gluten yapısı modern buğdaydakinden farklı olsa da, bir kez çölyak geliştiğinde bu tohumlar bile zarar verebiliyor. Yine de Fasano, genetiğiyle oynanmamış buğdayın çölyak olmayanlarda çölyak gelişmesini engellemede değeri olabileceğini söylüyor (6).

Sorunun yalnızca buğdayda olmayabileceğini gösteren bir çalışmayı da buraya eklemek istiyorum. Tek bir hasta üzerinde yapılan bu klinik deneyi ben oldukça ilginç buldum. 10 yıldır glütensiz beslenen ve bozulan ince bağırsak yüzeyi tamamen iyileşmiş olan bir çölyak hastasına seyreltilmiş gluten verilmeye başlanıyor. Verilen glütenin dozu giderek artırılıyor ve 6. ayın sonunda hasta normal bir insanın yediği miktarda glüten alır hale geliyor. 9. Aydan sonra da tamamen serbest bir diyete geçiyor. Çalışma boyunca sık sık endoskopi yapılıyor ve 15. aydaki endoskopide bile hastanın ince bağırsak yüzeyinin hala iyi durumda olduğu, çölyaklılarda görülen hasarın görülmediği saptanıyor (7). Glüten bu hasta için sorun olmaktan çıkmış görünüyor. Ancak birkaç sene sonra bu hasta hala rahatça glüten tüketebiliyor muydu bilmiyoruz.

Bunun yalnızca tek bir hastayı konu aldığını yeniden vurgulamak gerek. Maalesef çölyak hastalarının çoğu yıllarca glütensiz diyet yapsalar bile hastalıklarını remisyona sokmakta zorlanıyorlar (8) Yine de bu çalışmayı, glütenin zarar vermesi için başka koşulların da gerekebileceğini göstermesi açısından dikkat çekici buluyorum.

Bu yazdıklarımdan GDO’lu buğdayın zararsız olduğunu kast ettiğim anlaşılmasın. Yukarıda da belirttiğim gibi atalık buğday vücudumuz tarafından çok daha kolay sindiriliyor ve sızıntılı bağırsak gelişmesi riskini azaltabilir. Ancak herşey GDO’dan demek, sorunun diğer ayaklarını aramamıza engel olabilir. Bu yüzden her zaman şüpheciliğe ve soru sormaya devam!

5 – Glütensiz beslenmemizin asıl sebebi glütenin yerine sağlıklı alternatifleri koyabilmek mi?

Tabi ki hayatınızdan ekmek ve makarnayı çıkarıp bol katkı maddeli ve GDO’lu glütensiz ekmek ve glütensiz makarnayı koymanız pek mantıklı değil. Ancak yukarıda da yazdığım gibi glütensiz beslenmemizin asıl sebebi, glüteni ortadan kaldırmak istememiz! Zonulini artıran, sızıntılı bağırsağa sebep olan ve iltihabi reaksiyonları tetikleyen asıl suçlu glüten. Bu yüzden sızıntılı bağırsağı iyileştirmenin ilk adımı sızıntıya katkıda bulunan sebebi ortadan kaldırmak. Ancak bu genelde yeterli değil ve iyileşme için temiz bir beslenmeye geçmek ve vücuda ihtiyaç duyduğu besinleri vermek de büyük önem taşıyor. Yine de “Zaten asıl amaç sağlıklı seçimler yapmak” yaklaşımı bence biraz hedef şaşırtıyor ve o bahsettiğimiz kaçamakların yapılmasına zemin hazırlıyor.

6 – Bonus Madde: İlerde Glüten değil ATI ismini duymaya başlayabiliriz!

ATI’ler (Amilaz Tripsin İnhibitörleri), glutenin içinde bulunan ve tohumun böcek ve parazitler tarafından yenmesine engel olmak için savunma mekanizması olarak geliştirdiği maddeler. Son yapılan çalışmalar ATI’lerin immün sistem tarafından tehlike olarak algılandığını, bu yüzden de glütene bağlı şikayetlerin asıl sorumlusunun bunlar olabileceğini gösteriyor. ATI’ler 1973’te ilk defa keşfedildiğinde, tohumun böceklere karşı dayanıklılığını artırdıkları fark edilmiş ve genetik mühendisliği hemen bunu nasıl kullanabiliriz diye kolları sıvamış. Bu yüzden, yine atalık tohumlarda bulunan ATI miktarları çok daha az (9).

Bu bilgiler hakkında kişisel yorumum;

Bir kez bağırsak düzenimiz bozulduysa, iyileşme sağlayana kadar %100 glütensiz beslenmeliyiz. Burada “iyileşme sağlama”nın tam tanımını yapmak zor. Sahip olduğunuz hastalıklar remisyona girmiş olabilir, hiçbir bağırsak belirtisi yaşamıyor olabilirsiniz. Bu yüzden de iyileştiğinizi düşünüp glütene şans vermek isteyebilirsiniz. Ancak bağırsağınızda henüz sağlıklı bir mikrobiota oluşturamamış olabilirsiniz. Zira bunu probiyotiklerle oluşturmamız gerçekten zor! Genetik yapınız ve daha bilmediğimiz başka nedenler de sizi şanssız bir pozisyona sokuyor olabilir. Bu durumda da glüten yeniden sorunlu hale gelip hastalıklarınızı alevlendirebilir.

Yine de umutsuz değilim. Gerek çölyak gibi glütene bağlı ciddi hastalıkların çok geç yaşlarda ortaya çıkabiliyor oluşu, gerek bakterilerin rolü üzerinde duran yeni çalışmalar, gerekse atalık tohumların gösterdiği farklı karakter, glütene bağlı sorunların önlenebileceğine işaret ediyor olabilir. Hatta ileride dışkı nakli (fekal transplantasyon) gibi umut vaat edici yöntemleri yeni elde edilecek bilgilerle birleştirerek hastaların tamamen tedavi edilmesi bile söz konusu olabilir.

Kaynaklar

Fasano, A. (2012). Intestinal Permeability and its Regulation by Zonulin: Diagnostic and Therapeutic Implications. Clinical Gastroenterology and Hepatology : The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association, 10(10), 1096–1100. http://doi.org/10.1016/j.cgh.2012.08.012
Fasano, A. (2012). Zonulin, regulation of tight junctions, and autoimmune diseases. Annals of the New York Academy of Sciences, 1258(1), 25–33. http://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2012.06538.x
Hollon, J., Leonard Puppa, E., Greenwald, B., Goldberg, E., Guerrerio, A., & Fasano, A. (2015). Effect of Gliadin on Permeability of Intestinal Biopsy Explants from Celiac Disease Patients and Patients with Non-Celiac Gluten Sensitivity. Nutrients, 7(3), 1565–1576. http://doi.org/10.3390/nu7031565
https://chriskresser.com/pioneering-researcher-alessio-fasano-m-d-on-gluten-autoimmunity-leaky-gut/
Mainardi, E., Montanelli, A., Dotti, M., Nano, R., Moscato, G. (2002). Thyroid-Related Autoantibodies and Celiac Disease: A Role for a Gluten-Free Diet? Journal of Clinical Gastroenterology. 35(3):245-248. https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=12192201
V. Rotondi Aufiero, A. Fasano, G. Mazzarella. (2018). Non-Celiac Gluten Sensitivity: How Its Gut Immune Activation and Potential Dietary Management Differ from Celiac Disease. Mol. Nutr. Food Res, 62, 1700854. https://doi.org/10.1002/mnfr.201700854
G. Patriarca, N. Pogna, G. Cammarota, D. Schiavino, C. Lombardo, E. Pollastrini, T. De Pasquale, A. Buonomo, F. Nocente, L. Gazza, D. Pietrini, L. Miele, E. Nucera, and G. Gasbarrini. (2005). An Attempt of Specific Desensitising Treatment with Gliadin in Celiac Disease. International Journal of Immunopathology and Pharmacology. https://doi.org/10.1177/039463200501800413
https://scdlifestyle.com/2012/03/the-gluten-free-lie-why-most-celiacs-are-slowly-dying/
Yolanda, R.-O., Jordi, M., Lara, M. (2018). Amylase–Trypsin Inhibitors in Wheat and Other Cereals as Potential Activators of the Effects of Nonceliac Gluten Sensitivity Journal of Medicinal Food, 21:3, 207-214 https://www.liebertpub.com/action/showCitFormats?doi=10.1089%2Fjmf.2017.0018

Tuğba Duymaz In Beslenme, Blog

Tiroit Antikorları ve TSH’ı İyileştirmede Myo-Inositol: Takviye mi Diyet mi?

International Journal of Endocrinology’de yayınlanan 2017 yılına ait bir makalede myo-inositol ve selenyumdan oluşan bir takviyenin otoimmün tiroidit hastaları üzerindeki etkileri incelenmiş (1).

Çalışmaya katılan 86 Haşimato hastasının, takviye kullanmadan önce TSH’ları 3-6 mIU/L arasında, antiTPO ve antiTG antikorları yüksek, serbest T3 ve serbest T4’leri normal sınırlar içerisindeymiş.

Çalışmaya TSH’ı 0,14 mikroU/L olan bir hipertiroidi hastası da dahil edilmiş.

Bütün hastalara 6 ay boyunca 600mg myo-inositol ve 83 mikrogram selenyum içeren Tiroxil adlı takviye kullandırılmış. 6 ay sonra Haşimato hastalarının TSH, AntiTPO ve AntiTG seviyeleri ciddi olarak düşmüş, serbest T3 ve serbest T4 seviyelerinde ise hafif bir iyileşme (artış) görülmüş. Hipertiroidi hastasında ise TSH seviyesi 0,14mikroU/L’den çok ideal bir değer olan 1,02 microU/l seviyesine yükselmiş.

Benim gibi antikor seviyeleri kaçtan kaça düşmüş diye merak edenler için bu bilgiyi de vereyim. AntiTg seviyesi 345 civarından 289 civarına, AntiTPO ise 720’lerden 620’lere düşüş göstermiş (birimler mIU/L). Bu dönemde başka hiç bir takviye kullanılmadığını da ekleyeyim. (Yani aslında normal sınırlara kadar gerileme görülmemiş ama bizim uygulayacağımız diyet, stres yönetimi, toksinlerden arınma, uykuyu düzenleme, eksik vitamin ve mineralleri alma gibi başka yöntemlerle bir arada kullanıldığında daha da çarpıcı sonuçlar elde edilebilir. )

Selenyum tek başına da AntiTPO’yu düşürmüyor mu? Myo-inositol’ün katkısı ne?

Aslında selenyum takviyesinin özellikle de AntiTPO antikorlarını azaltmadaki etkinliğine ilişkin bir çok çalışma zaten mevcuttu. Myo-inositol ve selenyumun birlikte kullanılmasının, yanızca selenyum kullanılmasına ne gibi bir üstünlüğü olduğuyla ilgili ipuçlarını, aynı araştırmacıların 2013 yılında yaptıkları başka bir araştırmada bulmak mümkün (2).

Bu çalışmada, bu defa Haşimato hastaları iki gruba bölünmüş ve bir kısmına yalnızca selenyum kullandırılırken diğer gruba yine selenyum-myo-inositol kombinasyonu verilmiş. İki gruptaki Anti-TPO antikorlarındaki düşüş oranı hemen hemen aynı olurken, kombine takviye alanlarda Anti-Tg antikorları daha fazla düşmüş. Yani myo-inositol eklenmesi özellikle AntiTg antikorları yüksek olanlar için faydalı olabilir. Ayrıca sadece selenyum kullanan grubun TSH seviyelerinde hiç bir fark olmazken, myo-inositol&selenyum grubunda TSH seviyelerinin %31 oranında düşüş göstermesi de oldukça olumlu bir sonuç.

Myo-Inositol Nedir?

Myo-inositol vücudun kendi üretebildiği ve B vitamini grubuna dahil edilen bir madde. Neredeyse bütün bitki ve hayvanlarda bulunuyor. Hücre zarlarının yapısında yer alıyor; hücre hacminin düzenlenmesi, sinir hücrelerinin metabolizması, fosfolipid üretimi, enerji tüketimi ve hücrelerarası iletişim gibi biyolojik süreçlerde rol oynuyor. (3)

Aslında myo-inositolün daha yaygın olarak bilinen bir faydası, PCOS’ta (polikistik over sendromunda) hormon seviyelerini normalleştirerek şikayetleri azaltması. Hem kadınlarda hem erkeklerde kısırlığa karşı da olumlu etkileri görülmüş (3).

Myo-inositol ayrıca insülin direncini azaltıyor, gebelik şekerini önleme ve iyileştirmede olumlu etkileri var. Metabolik sendromda, kan basıncını düzenlemede, kolesterol ve trigliserit seviyelerini normalleştirmede iyi sonuçlar vermiş. Yağ depolarının parçalanmasını sağlayarak kilo vermeyi kolaylaştırdığı görülmüş. Leptin seviyesini düşürmede de etkili bulunmuş (3).

Beyin sağlığı üzerindeki etkileriyle ilgili de birçok çalışma yapılmış. Myo-inositol seviyesindeki dalgalanmanın, bunama gibi bazı hastalıklarda bir erken dönem belirtisi olabildiği görülmüş. Depresyon tedavisinde, anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve bipolar bozuklukta, panik atakta olumlu etkileri olabileceği görülmüş (3).

Antioksidan, antiinflamatuar ve immün sistemi iyileştirici etkileri belirtilmiş. Bazı kanser türlerinde de pozitif katkıları olmuş (3).

Bu olumlu etkileriyle beraber her zamanki gibi “acaba olumsuz tarafları var mı?” sorusunu sormamız doğru olur. Zira hiçbir madde aslında mucizevi değil ve en masum olduğunu düşündüklerimiz bile vücudun işleyişindeki sorunlara bağlı olarak beklemediğimiz sonuçlar doğurabilir. Nitekim myo-inositolün de vücutta yüksek bulunduğu bazı hastalıklar görülmüş. Örneğin Alzheimer’da ve travmatik beyin hasarı gören çocuklarda psikolojik ve davranışsal bazı semptomlarla ilişkilendirilmiş (3).(Bu çalışmalarda dışarıdan myo-inositol takviyesi yapılmamış, bu yüzden buralarda myo-inositol, bozulan süreçlerin bir sonucu olarak artış/birikim gösteriyor olabilir.)

Takviye yerine diyet?

Myo-inositol, selenyum, Dvitamini, iyot gibi birçok madde ile ilgili çalışmaları paylaşırken aslında hep bir çekince duyuyorum. İzole edilmiş tek bir maddenin etkilerinden yola çıkarak bir tedavi protokolü oluşturmak ne derece doğru?

Kendi MS hastalığını yenmede beslenmenin vitaminlerden daha etkili olduğunu görüp kendi hastaları için de bu temel üzerinde bir diyet hazırlayan doktor Terry Wahls, ihtiyaç duyduğumuz besinleri yiyeceklerden almayı hedeflediğimizde, yalnızca bildiğimiz vitamin ve mineralleri değil, henüz bilmediğimiz ve belki de birbirinin etkisini artıran veya zararını engelleyen, iş birliği içinde çalışan birçok başka maddeyi de alabileceğimizi söylüyor.

Maalesef büyük çoğunluğumuz, aslında çok da besleyici ve çeşitliliği olmayan diyet alışkanlıklarına sahibiz. Modern toplumların birçoğunda da durum bu şekilde. O yüzden bu çalışmaların yapıldığı insanların da diyetlerinde yeteri kadar bu takviye maddelerden bulunmama ihtimali yüksek. Bu yüzden takviyelere yönelmek yerine önce diyetimizi gözden geçirmek, yalnızca tek bir maddeyi değil birçok başka faydalı besini de almamızı sağlayarak daha avantajlı olacaktır diye düşünüyorum. Üstelik daha da güvenli olacağını söylemek yanlış olmaz herhalde.

Bu fikre karşı, yiyeceklerimizin eskisi kadar vitamin/mineral içermediği, o kadar çok vitamini/minerali/mikrobesini yiyecekle almanın çok zor olduğu gibi karşıt fikirler de öne sürülebilir. Bu yazıda bütün besinler için bunun tartışmasını yapmam imkansız. Ancak konumuz olan myo-inositole dönersek, diyet değişikliği ile alınan miyo-inositol miktarının artırılması mümkün. Örneğin bu çalışmada, myo-inositol içeriği fazla olan gıdaların diyete eklenmesiyle, günlük alınan miktar iki katına çıkarılmış ve kanda ölçülen miktar da %21 artış göstermiş. Burada yiyeceklerle alınan fazla myo-inositol miktarı, diyabetik hastalarda daha iyi sinir iletimi sağladığı gösterilen myo-inositol tableti dozuyla aynıymış (günde 1 g)(4).

Hangi gıdalar myo-inositolden zengin?

Myo-inositolün en fazla bulunduğu gıdalar genel olarak baklagiller, meyve ve sebzeler ve kuruyemişler diyebiliriz. Hem kuru hem taze fasulyenin 100gramında 440mg’a kadar myo-inositol bulunabiliyor. Bezelye ile de yine aynı şekilde bol miktarda myo-inositol almak mümkün. Meyveler grubunda en fazla myo-inositol kantalup cinsi kavunda ölçülmüş (100g’ında 355mg). 100g portakaldan 307mg, 100g greyfurttan 199mg, 100gr böğürtlenden 173mg myo-inositol alma şansınız var. 8 tane bademde 42mg, 5 cevizde 20mg bulunuyor. Sebzelerden de enginar ve bamyanın 100g’larında 100mg’ın üzerinde myo-inositol bulunuyor. Her ne kadar glutenden pek haz etmesek de taş değirmende öğütülmüş buğdayda da oldukça yüksek miktarda bulunduğunu belirtmek gerek (1 dilim/25g’ında 287mg). Bu miktar, buğdayın modern şekilde işlenmesiyle oldukça azalıyor (tam buğday olsa bile). Diğer gıdalar için de durum benzer; tazelikleri azaldıkça, işlendikçe gıdaların myo-inositol içerikleri azalıyor. Birçok yiyeceğin myo-inositol içeriğinin yer aldığı (İngilizce) listeye bu linkten ulaşabilirsiniz (liste sayfanın en sonunda yer alıyor).

Takviye yerine diyetimize öncelik verelim demekle birlikte şu noktayı da paylaşmakta fayda var: Bu gıdalardan bazıları, otoimmün hastalıklarda artmış olan bağırsak geçirgenliğinden dolayı herkeste tolere edilemeyebilir. Bu durumda tabi ki bağırsağı iyileştirene kadar vücutta tepki oluşturan gıdalardan uzak durmak ve takviyeleri seçmek zorunda kalabiliriz. Takviye kullanmamız gerekse bile amacımız bir an evvel bağırsağı eski sağlığına kavuşturmak ve diyetimizi yeniden zenginleştirebilmek olmalı diye düşünüyorum.

Her zamanki gibi sizin de fikirlerinizi bekliyorum. Takviye yerine beslenmeyle daha iyi sonuçlar aldıklarını düşünenler var mı? Yoksa beslenme yetmez mi diyorsunuz? Lütfen yorumlarda paylaşmaktan çekinmeyin…

Sağlıklı günler!

Kaynaklar

Tuğba Duymaz In Beslenme, Blog

Gluten İntoleransının Sebebi Bozulan Bağırsak Mikrobiotası mı?

Gluten intoleransı/duyarlılığı/hassasiyeti; gluten alınmasıyla tetiklenen, ancak çölyakta görülen antikorların ve tipik bağırsak hasarının görülmediği, çölyaklıların %95’indeki genetik altyapıya sahip olmayanlarda da gelişebilen bir durum. Belirtileri kişiden kişiye değişebiliyor. Karın ağrısı, şişkinlik, anormal bağırsak hareketleri (ishal ve kabızlık) gibi gastrointestinal şikayetlerle kronik yorgunluk, baş ağrısı, beyin sisi, eklem ve kas ağrıları, uyuşukluk, egzama, cilt döküntüleri, depresyon, anemi gibi gastrointestinal sistem dışı şikayetler görülebiliyor. Bu şikayetler glutensiz diyete başlanmasıyla geçiyor, tekrar gluten alınmasıyla yeniden görülüyor.

Gluten intoleransını teşhis edebilecek tutarlı bir test yöntemi yok. Bu yüzden teşhisi için şikayetlere ve glutensiz diyetin bunları geçirip geçirmemesine bakılıyor. Ayrıca çölyak ve buğday allerjisi olmadığının da doğrulanması gerekiyor. Bir testi olmadığı için hastalar kendi teşhislerini kendileri koyma eğiliminde oluyorlar. Hala gluten intoleransının gerçek olup olmadığını sorgulayan, hatta ona inanmayan birçok insan olması da bu yüzden. Gluten intoleransının aslında tarım ilaçlarından kaynaklandığı, hayır, aslında demir takviyelerinden kaynaklandığı, aslında glutenin değil FODMAP’lerin sorunlu olduğu, hatta glutenin değil mayanın sorunlu olduğuna dair fikirler de okuduk. Ancak bunlar gluten bilmecesini çözmede yeterli değiller.

Mikroskopik düzeyde bakıldığında, gluten hassasiyeti olanların bağırsak hücrelerinde hasar görülüyor ve bu insanlarda mikrobiyal parçalar bağırsak lümeninden kan dolaşımına geçerek immün sistemi harekete geçiriyorlar. Bunun olabilmesi için, gluten hassasiyeti olanlarda bağırsak geçirgenliğinin artmış olması gerekli. Bu geçirgenliği artıran ne?

Glutenin kendi başına da bağırsak hücreleri arasındaki sıkı bağlantıları (bağırsaktan geçişi kontrol eden kapıları) daha uzun süre açık tuttuğunu biliyoruz. Ancak bu keşfi yapan Alessio Fasano’nun da sorduğu gibi, ne oluyor da ömrü boyunca gluten tüketmiş biri bir anda bu şikayetleri yaşamaya başlıyor? Fasano bunda değişen mikrobiotanın payı olmasından şüphelendiğini söylüyordu. Şimdi okuduğum çok yeni, kasım ayına ait bir makale de bu görüşü destekler şekilde, gluten hassasiyetinin mikrobiyatadaki olumsuz değişiklikler sonucu geliştiğini söyleyen yeni bir hipotez öne sürmüş (1).

Bu hipotezi önce kabaca anlatmaya, sonra da ayrıntılarını açıklamaya çalışacağım.

Hipotezin ana hatları şu şekilde: Başlıca Firmicute’ler ve Bacteriodetes’lerden oluşan bağırsak bakterilerinin, kısa zincirli yağ asitleri ve özellikle de bütirat üretmek suretiyle bağırsak bariyerinin korunmasında rolü olduğu düşünülüyor. Bütirat, bağırsak hücrelerinin ana besin kaynağı ve aynı zamanda musin ve IAP gibi başka koruyucu ajanların üretimini teşvik ederek bağırsak bariyerine dolaylı yoldan da katkı sağlıyor. Bunların yokluğunda bağırsak bariyeri bozuluyor ve hem gluten hem de bakteri toksinleri kolaylıkla bağırsaktan kana geçerek iltihabi yanıtı başlatabiliyorlar. Bütirat üreten bakterilerin çoğu Firmiküt filumundan geliyor. Bifidobacteria ise firmikütlere besin sağlayarak onların devamlılığına katkıda bulunuyor. Bu hipotezin doğru olması durumunda, gluten hassasiyetini tedavi etmek için uzun süreli ve hatta belki ömür boyu sürecek bir glutensiz diyet yapmak yerine, mikrobiotanın bozulan düzenini düzeltmek gerekiyor. Henüz bu firmiküt türlerini direkt olarak sağlayacak probiyotik kapsüller olmadığı için diyetle ve prebiyotiklerle azalan firmikütleri beslemek ve onlarla iş birliği yapan başka probiyotikleri kullanmak yeni bir tedavi seçeneği olarak öneriliyor.

Bu özetten sonra ayrıntı severler için aşağıda araştırmacıların bu mekanizmayı nasıl açıkladıklarını anlatmak istiyorum. Bunun için öncelikle hipotezdeki başrol oyuncularını tanıtalım:

- Bütirat: Kendisi kalın bağırsak mukozasının başlıca enerji kaynağı, epitelyal hücre farklılaşmasında ve hasar onarımında görevli. Ayrıca kolorektal kanserden koruyucu etkileri olduğu düşünülüyor. Birazdan görevlerini anlatacağım “musin”in salgılanmasını uyarıyor. Antimikrobiyal peptidlerin salgılanmasını ve “sıkı bağlantılar”daki proteinlerin üretilmesini de yine bütirat destekleyerek bağırsak geçirgenliğinin kontrolünde önemli rol oynuyor. Bunların dışında yine aşağıda anlatacağım LPS’in (lipopolisakkarit – zararlı bakteri elemanlarının) bağırsak bariyerinde yol açtığı zararı ciddi ölçüde azaltıyor. Yakın zamandaki çalışmalarda da IBD’de (irritabl bağırsak hastalığında) hem bütirat üreten bakterilerin miktarlarının azaldığı hem de mukus tabakasının incelip devamlılığının kaybolduğu görülmüş.
- Müsin: Gastrointestinal kanalı örten mukus tabakasının en önemli bileşeni musin. Mukus bu örtücü rolüyle mikroorganizmaların ve zararlı maddelerin epitel yüzeyine ulaşmalarına engel oluyor. Mukus tabakasının bozulması mikrobiyal veya gıda kaynaklı antijenlerin direkt olarak enterositlere (bağırsak hücrelerine) temas etmelerine sebep olacağı gibi Firmikütler için de uygun olmayan bir ortam yaratacak. Firmikütler’in, yukarıda bağırsak için öneminden bahsettiğim bütiratı sentezlediğini hatırlatalım. Onların azlığı sağlıklı mukus tabakası için gerekli olan bütiratın üretilememesi anlamına gelecek. Firmikütler yoksa bütirat yok, bütirat yoksa mukus yok, mukus yoksa Firmikütler yok… Yani durum bir kısır döngüye girecek.
- ATI: Glutenin bir parçası olan ATI (alfa-amilaz tripsin inhibitörü), glutenin vücutta tetiklediği yanıtın asıl sorumlusu olabilir. ATI’lerin iltihapta görevli bazı hücreleri aktive etme özellikleri var. ATI’ler bu hücrelerdeki bazı komplekslerle etkileşime giriyor ve oluşan bu yapı inflamasyonu tetikleyen sitokinlerin salınmasını uyarıyor. Bu komplekslerin olmadığı farelerde ATI’lerin ne bağırsakta ne de vücudun genelinde bu etkiyi yapamadığı görülmüş. Ayrıca ATI’leri azaltılmış glutenle beslenen farelerde, normal glutenle beslenenlerde görülen inflamasyon değerleri görülmüyor. ATI’lerin konumuzla ne ilgisi var diyor olabilirsiniz. Birazdan hepsi birbirine bağlanacak. Bu arada ATI’lerin IL-1beta ve TNF alfa adlı sitokinleri de uyardığını aklınızda tutun lütfen.
- LPS: Gram (-) bakterilerin hücre duvarlarının ana bileşeni. Bağırsak hücreleri arasındaki sıvıya geçtiklerinde, ATI’lerin yaptığına benzer tarzda, bağışıklık sistemini aktive ediyorlar. Geçirgenlikte büyük öneme sahip olan “sıkı bağlantılar”ın sayılarını ve konumlarını bozabiliyorlar. Bu da bağırsak içeriğinin mukozaya ve kan dolaşımına daha da çok geçmesine sebep oluyor. Kan dolaşımındaki LPS, iltihabi yanıtın ve çoklu organ hasarının önemli bir sebebi. Bu yüzden bağırsak geçirgenliğinin iyileşmesini zorlaştırıyor. İyileşemeyen bağırsak, daha çok kana geçen LPS, LPS yüzünden iyileşemeyen bağırsak! Bir kısır döngü daha!
- IAP: IAP (intestinal alkalen fosfataz), LPS’leri neredeyse tamamen etkisiz hale getirebiliyor. İnce bağırsaktan salgılanıyor ancak etkisi tüm gastrointestinal kanalda görülüyor. Bakterilerin bağırsak hücrelerine bağlanmasına engel oluyor, vücuda geçmelerini engelliyor, geçmeyi başaran patojen molekülleri inaktive ediyor, ve bunların sebep olduğu iltihabi yanıtı susturuyor. Aynı zamanda sıkı bağlantıları oluşturan proteinlerin üretimini uyarıp doğru konumlanmalarını sağlayarak bağırsağın bariyer fonksiyonunda direkt söz sahibi. IAP, hikayemizin bütün kötü adamlarla savaşan süper kahramanı diyebiliriz!

Şimdi bütün bu oyuncuları bir araya getirecek olursak:

Firmikütler ve onları destekleyen bakterioidetesler bir şekilde azalır (antibiyotikler, stres, yanlış beslenme, epigenetik yatkınlık, uykusuzluk??!!). Bağırsak hücrelerinin besin kaynağı olan bütirat üretilemez, hücreler aç kalmaya başlar. Bu arada “sıkı bağlantılar” için gerekli proteinlerin üretimi aksar, yerleşimleri bozulmaya başlar.

Daha önce müsin üretimini başarıyla uyaran bütirat, artık eksik olduğu için müsin üretimi azalır. Bunun üzerine bağırsağın iç yüzeyini örten, hücreleri koruyan mukus tabakası bozulmaya başlar. Zaten can çekişen Firmikütlerin yaşam koşulları iyice bozulmaya başlar.

Bu zayıflığı fırsat bilen bakteri LPS’leri bariyeri geçip hücrelerin arasına sızar. Savunma mekanizmaları devreye girer. Bu saldırı bariyerin daha da zayıflamasına neden olur. Bu arada glutendeki ATI’ler de artık bağırsak bariyerinden geçip inflamatuar yanıtın katlanmasına sebep olur.

Aslında sadece mukus değil IAP de LPS’lerle savaşmaktadır ama IAP’nin üretimini sağlayan maddelerden biri olan bütirat azalınca IAP de LPS’lere yetişememeye başlamıştır. Ayrıca ATI’lerin içeri sızmasıyla ortaya çıkan IL-1beta ve TNF alfa da IAP üreten geni susturmaktadır! IAP üretimi yok, bütirat yok, mukus yok… bağırsak yol geçen hanına döner!

Özetle araştırmacılar, bağırsakta disbiyozis (bozulmuş mikroflora dengesi) olmadıkça glutenin bu şikayetlere sebep olamayacağını söylüyorlar. Bu hipotezin aynı zamanda gluten hassasiyeti olanlarda tanımlanmış net bir genetik altyapı veya tutarlı hipersensitivite belirtileri olmamasını da açıklayabileceğini düşünüyorlar. Yine de şu an görevlerini bilmediğimiz başka oyuncuların da olabileceğini ve olayın farklı boyutlarının da ortaya çıkabileceğini her zaman akılda tutmakta fayda var.

Araştırmacılar, bu hipotezin doğrulanması durumunda, gluten duyarlılığını tedavi etmek için uzun süreli glutensiz diyet yapmanın çözüm olmadığını söylüyorlar. Bunun yerine, belirli probiyotik ve prebiyotiklere ağırlık vererek mikrobiotaya bozulan düzenini geri kazandırmayı öneriyorlar.

Batılı tarzda diyetlerin mikrobiom için yeterli diyet lifi sağlamadığını belirtiyorlar. Hayvansal yağlar ve proteinlerin gereğinden fazla oluşu, safra tuzlarında artışa ve proteolitik ve putrefaktif etkileri olan, safraya dayanıklı ve sülfat indirgeyici bakteri türlerinin artışına neden olduğunu söylüyorlar.

Akdeniz mutfağı ve benzeri diyetlerde ise, arzuladığımız bifidobakteri ve laktobasillerden oluşan sakkarolitik mikroflora, yeterli besini bulmuş oluyor ve bizim için kısa zincirli yağ asitleri ve bütiratları üretebiliyorlar.

Aslında proteinler de kısa zincirli yağ asitlerine dönüştürülebiliyorlar ancak karbonhidratlara göre daha az miktarlarda katkı sağlıyorlar. Ayrıca CO2, H2,H2S, amonyak, aminler, thioller, fenoller ve indoller gibi birçoğu potansiyel toksik olan ve kanser ve kronik sistemik hastalıklar gibi “Batı” hastalıklarının arkasında olabileceği düşünülen son ürünlerin çıkmasına da sebep oluyorlar. Sakkarolitik bakteriler ise konağı bu toksik ürünlerden koruyor.

Özellikle bütirat üretimini artırmak için, Firmikütlerin çoğalmalarını istiyoruz. Öne çıkan başlıca türler, Faecalibacterium prausnitzii, Eubacterium rectale ve Roseburia türleri. Şu anda bunları hazır olarak alabileceğimiz probiyotikler maalesef yok ancak onların seveceği tarzda beslenmek ve onlarla dost olan bifidobakterileri probiyotik olarak almak elimizdeki diğer seçenekler. Bacillus coagulans, Bifidobakterium adolescentis gibi türlerin faydalı olabileceği belirtiliyor. Ayrıca amilopektin, yulaf, inülin, pektin, dirençli nişastalar, arabinogalaktan ve fasulyelerde bulunan isoflavonların da katkısı olabilir (2).

Buğdayın da firmikütler için faydalı olduğu belirtilse de glutenin vücutta yarattığı sorunları ve başta da dediğim gibi sıkı bağlantılar üzerindeki etkilerini engellemek için bağırsağın iyileştiğinden emin olana kadar glutensiz diyete devam edilmesi bence daha mantıklı.

Kaynaklar: