Amalgam dolgular 150 yıldır kullanılıyor. Zararları konusunda inkar edilemez boyutlarda bir literatür olduğu halde FDA ve ülkemizde TDB gibi kuruluşlar, amalgamı güvenli ve zararsız bir uygulama olarak tanımaya devam ediyor(1,2). Bazı ciddi web sitelerinde(3), amalgamın bahsedilen zararları düzmece olarak gösteriliyor ve diş hekimlerinin bu konudaki asıl “hassasiyetinin”, eski amalgamları değiştirerek kendilerine yeni bir kazanç sağlamak olduğu iddia ediliyor.
Öte yandan IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology) ve IABDM (International Academy of Biological Dentistry and Medicine) gibi kuruluşlar ve bir çok fonksiyonel tıp uzmanı amalgam dolguların hiç bir koşulda uygulanmaması gerektiğini ve sökülmesi esnasında oldukça kapsamlı güvenlik önlemleri alınması gerektiğini söylüyorlar.
Öncelikle amalgam dolgunun tam olarak ne olduğuna bakalım. Bazı hekimler amalgam dolguyu gümüş dolgu olarak da isimlendirebiliyorlar. İki isim de dolgunun cıva içeriğini dışa vurmadığı için hastaların bu konuda eksik bilgilendirilmesi ihtimali ortaya çıkıyor. Türk Diş Hekimleri Birliği (TDB)’nin sitesinde yer verdiği tanım şu şekilde: “Amalgam dolgular gümüş dolgular olarak da tanımlanır. Amalgam; gümüş, kalay ve bakır alaşımının, cıva ile karıştırılması ile elde edilir. Karışımın %45-50`sini oluşturan civa, metalleri birbirine bağlayarak dayanıklı bir dolgu malzemesi yaratmış olur”(4). American Food and Drug Administration (FDA) da amalgamı benzer şekilde tanımlıyor(1). Bu tanımların önemli olan kısmı, cıvanın amalgamın %50 kadarını teşkil etmesi. Bu yüzden hastaların gümüş dolgu veya amalgam dolgu dendiğinde neredeyse yarı yarıya cıva içerikli bir dolgu yapıldığının farkında olmalarında fayda var.
Dolgulardan salınan cıvanın balıktan aldığımız cıvadan daha az olduğu ve vücutta toksik kabul edilen eşik değerini aşmadığı, en çok duyduğumuz iddia. Üniversitede profesör olan bir hocamın bile “O kadar cıvayı balıktan da alıyorsunuz canım” diyerek bu konuyu nasıl geçiştirdiğini hala hatırlıyorum. Oysa 2005 WHO raporuna göre cıvanın toksik etkilerinin görülmeye başlaması için gereken belirli bir alt değer yok, bu yüzden “o kadar cıva” denecek, güvenli bir eşik değerden zaten söz edemeyiz. Yine aynı rapora göre cıva, sinir sistemi, sindirim sistemi, solunum sistemi ve bağışıklık sistemine zarar verebilir, böbrek ve akciğer hasarına sebep olabilir (5). Ayrıca balıktan alınan cıvanın formuyla amalgam dolgulardaki cıva birbirinden farklı ve balıktan aldığımız cıvanın zararları konusunda da sayısız araştırma mevcut. Yani balıktan ya da amalgam dolgudan olması fark etmiyor, cıva her şekilde vücutta zararlara yol açabiliyor.
Başka bir yanlış bilgi ise amalgamın içindeki cıvanın diğer metallerle yaptığı bağlantılar sayesinde stabil olduğu ve vücuda salınmadığı. Aksine, amalgam dolguların özellikle fırçalama, temizleme, diş sıkma ve gıcırdatma, çiğneme vb. sırasında cıva buharı açığa çıkardığı, aynı şekilde dolguların yerleştirilmesi, yenilenmesi ve çıkarılması sırasında da cıva açığa çıktığı biliniyor.(6)
IAOMT’nin bilimsel çalışmalardan yaptığı derlemeye göre aşağıdaki durumlarda belirtilen dokularda cıva konsantrasyonunda artış oluyor (6 Bu raporda, maddelerin her biri için bir çok referansa ulaşabilirsiniz):
- Çiğneme, fırçalama ve/veya bruksizmde(diş gıcırdatma)
- Amalgam dolgusu olanların verdikleri solukta ve ağızlarındaki havada
- Amalgam dolgusu olanların tükürüklerinde
- Amalgam dolgusu olanların kanlarında
- Amalgam dolgusu olanların böbrekler, karaciğer, hipofiz bezi, tiroit, beyin dahil çeşitli organlarında
- Amalgam dolgusu olanların dışkılarında
- Annedeki amalgam miktarına bağlı olarak amniyon sıvısında, göbek kordonunda, plasentada, fetüsün karaciğer, böbrek ve beyin gibi çeşitli organlarında
- Annedeki amalgam miktarına bağlı olarak kolostrum ve anne sütünde
Bunlardan da anlaşılabileceği üzere amalgam içerisindeki cıva uslu uslu yerinde durmuyor, vücutta gezintiye çıkarak kendine yeni yerleşim yerleri buluyor.
Buna rağmen bazı insanlar büyük ihtimalle iyi çalışan bir detoks sistemleri olduğu için cıvayı vücutlarından kolayca uzaklaştırıp hiç bir sorun yaşamazken, bazı hassas gruplar ise cıvanın ciddi yıkıcı etkilerine maruz kalıyorlar. Cıvanın hala bazı çevrelerce güvenli sayılmasında belki de bu hassas grupların istatistikler arasında kayboluyor olmalarının payı var. Tabi ki amalgam dolgusu olduğu halde hiç bir sorunu olmayan bir çok insan var. Ancak bir yandan da cıva yüzünden sağlığı önemli ölçüde bozulan başka gruplar da var ve maalesef kimin hangi gruba dahil olacağı çoğu zaman öngörülebilir değil. Şahsen bir diş hekimi olarak ben kimse üzerinde bu kumarı oynamak istemem!
Aşağıda, büyük oranda IAOMT’nin konyla ilgili yaptığı derlemeyi referans alarak bu hassas gruplardan bahsettim. IAOMT’nin raporunda yer verdiği bilimsel çalışmalardan bazılarını rapordaki şekliyle aktardım, ilgimi daha fazla çeken bazılarını da kendim okuyarak özetlemeye çalıştım. Raporda yer almayan bazı başka çalışmaları da ekledim.
Bazı genetik varyasyonlar cıvanın vücuttaki etkilerini artırıyor
Gen polimorfizmleri, yani genlerde görülen normalden sapmalar, bazı insanların cıvaya karşı daha hassas olmasına sebep oluyor. Okuduğum araştırmaların bana göre en önemli kısmı bu. Cıvayla çeşitli hastalıklar arasında kurulan bağlantıların temelinde hep bu genetik varyasyonların rolü olduğu sonucunu çıkarıyorum. Diğer yandan, bunlar sadece nüfusun bir kısmında görüldüğü için cıvayla bu hastalıklar arasında direkt bir sebep-sonuç ilişkisi kurulamıyor ve cıva hala güvenli kabul ediliyor.
Polimorfizmlerin en sık görülen şekli SNP’ler (snip olarak okunuyor), yani tek nükleotid polimorfizmleri (single nucleotide polymorphisms). İnsan genomunda yaklaşık 10 milyon SNP bulunuyor ve çoğunun sağlık üzerinde bir etkisi bulunmadığı düşünülüyor. Ancak bazı SNP’lerin, bir bireyin çeşitli çevresel etkenlere, ilaçlara, toksinlere nasıl bir cevap vereceği, hangi hastalıklara yatkınlığı olabileceği gibi bilgileri tahmin etmede kullanılabileceği kanıtlanmış (7).
2015 yılında Amerika Diş Hekimleri Birliği üyeleri üzerinde yapılan ve hekimlerdeki SNP’lerle vücut cıva yükü arasında bir ilişki olup olmadığını araştıran makalenin (8) giriş kısmındaki şu ön bilgi aslında durumun özeti niteliğinde:
“ Cıvanın risk değerlendirmesini yaparken karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, benzer cıva miktarlarına maruz kaldıkları halde, […] saçta ölçülen cıva miktarları açısından toplulukların bireyleri arasında çok büyük farklar olması (Canuel ve arkadaşları, 2005). Bireyler arasındaki cıva miktarındaki farkı, maruz kalınan cıvanın kaynağı ve dozu bir derece açıklasa da, cıvanın emilim, dağılım ve atım süreçlerindeki (başka bir deyişle toksikokinetiğindeki) farklılıklar da bu ayrımın oluşmasında önemli bir rol oynuyor olabilir. Cıva toksikokinetiği, örneğin cıvayı taşıyan, oksitleyen veya indirgeyen fonksiyonel enzimlerdeki ve proteinlerdeki değişikliklerden etkilenebilir(Gundacker ve arkadaşları, 2010).”
Çalışmanın kendisi ise özetle şu şekilde:
380 diş hekiminden saç, idrar ve kan örnekleri alınarak cıva miktarları ve genetik dizilimleri elde ediliyor. Cıva toksikokinetiğinde rolü olabileceği düşünülen 88 SNP’in varlığı ve cıva miktarları arasındaki ilişki sorgulanıyor. Cıva seviyeleriyle 38 SNP arasında bağlantı tespit ediliyor. Bu SNP’lerin bulunduğu genler ise vücuttaki detoks sistemlerinin kontrolünde rolü olan genler. Araştırmacılara göre bu sonuçlar, cıvanın vücutta birikimi ve toksisitesini etkileyen genetik faktörlere dair giderek büyümekte olan literatüre bir katkı niteliğinde.
Echeverria ve arkadaşlarının 2006 yılında diş hekimleri üzerinde yaptığı çalışmasına göre (9), BDNF’yi (brain derived neurotrophic factor) kodlayan genlerdeki bir polimorfizm, cıvanın etkisiyle birleşince, nörodavranışsal testlerde daha kötü sonuçlar alınmasına sebep oluyor. Bu polimorfizm, cıvaya karşı artan bir toksik tepkiye sebep olmuyor ancak nörodavranışsal beceriler açısından daha düşük bir seviyeden başlanmasına, dolayısıyla da cıvanın etkisinin artan oranda görülmesine sebep oluyor.
Benzer bir etki CPOX4 (coproporphorpyrinogen oxidase) polimorfizmi olanlarda da tespit edilmiş. Yine cıva direkt bir etki yapmamakla birlikte, bu polimorfizmi olanlarda kötüleşen nörodavranışsal yanıta katkı sağlıyor. (10)(11)
Casa Pia çocukları olarak anılan, Lizbon’daki Casa Pia Okulu’nun 8-10 yaşları arasındaki 507 öğrencisi üzerindeki araştırmaların da farklı yorumları olmuş. Bu çalışmada 253 çocuğa amalgam, 254 çocuğa kompozit dolgular uygulanmış (dolgu yüzey sayıları hemen hemen aynı). Amalgam uygulanan çocukların idrarındaki cıva oranı başlangıçtakine göre 1-1,5 mikrogram/gram kadar yükselme göstermiş. Ancak De Rouen çocuklarda hafıza, dikkat, vizyomotor fonksiyon ve sinir iletim hızı açısından bir farklılık tespit edememiş, hatta kompozit dolguların %50sinin yenileme gerektirmesinden dolayı amalgamın daha tercih edilir bir seçenek olacağını önermiş (12).
Öte yandan Woods, yine bu deneydeki çocukları ele alarak, cıvanın, bazı gen varyasyonlarına sahip olan çocuklarda nörodavranışsal testlerdeki başarının azalmasına yol açtığı sonucunu elde etmiş. Üstelik bu gen varyasyonları, genel nüfus içerisinde çok da nadir görülen varyasyonlar değil (13).
Görüldüğü üzere cıvanın zararlarından bahsedildiğinde, istatistiklere yansımayan bir grup insan var. İstatistikler bize oldukça değerli bilgiler verseler de, düzenlemelerin bu istatistikleri baz alması, bireysel farklılıkların gözardı edilmesine yol açıyor. Bir diş hekimi, cıvayı kolayca vücudundan atabilen, genetik diziliminde cıvayla karşılaşınca olumsuz sonuçlar doğuracak gen varyasyonları olmayan 5 hastasına, yaptığı veya önlem almadan söktüğü amalgam dolgularla zarar vermeyecekken, cıvayı bünyesinden atmakta zorlanan, genetik dizilimi hassas olan başka bir hastasında farkında olmadan olumsuz sonuçların tetikleyicisi olabilir.
Cıvanın kadınlar üzerindeki etkilerine dair araştırmalar
Cıvaya karşı gösterilen tepki cinsiyete göre de değişebiliyor. Kadınlarla erkeklerin, cıvayı vücuttan atma hızları ve cıvanın vücutta dağılımı konusunda birbirlerinden farklılık gösterdiği görülmüş. Erkekler genel olarak cıvayı vücutlarından daha hızlı bir şekilde uzaklaştırıyor. Ayrıca cıva vücuda girdiğinde böbreklere ve idrara geçme eğiliminde oluyor. Kadınlarda ise cıva vücutta daha uzun süre kalarak toksik etkiler görülmesini daha muhtemel kılıyor. Alınan cıvanın erkeklerdekine göre daha büyük bir kısmı beyin ve merkezi sinir sistemine gidiyor. Cıvanın kadın ve erkeklerdeki atılma hızı ve dağılımına ilişkin araştırmalar şu şekilde (14):
- Hongo ve arkadaşları(1994) üniversite personeli ve öğrencilerinde cıvanın böbreklerden atılma hızını incelemişler. Cinsiyet, yaş ve amalgam dolgu sayısının, cıva atılma hızıyla bağlantısı olduğunu görmüşler.
- Jokstad(1990), Norveç Diş Hekimleri Birliği’nin 849 üyesi üzerinde yaptığı çalışmada, kadınların erkeklere göre hafif ama istatistiksel olarak anlamlı sayılacak bir idrar cıva oranına sahip olduğunu göstermiş (kadınlarda 40nmol/L, erkeklerde 44nmol/L). İş tecrübesi ve en son iş yerinde kaç sene çalışıldığı gibi faktörler bu farkı açıklamayamamış.
- Pamphlett ve arkadaşları(1997) inorganik cıvanın fare beynindeki motor sinir hücrelerince tutulumunu ve böbreklerindeki konsantrasyonlarını karşılaştırmış. Dişi farelerin motor sinirlerinde, erkek farelerdekine göre daha fazla cıva granülü olduğu, öte yandan erkek farelerin böbreklerinde dişilerdekinden daha fazla cıva bulunduğu görülmüş. Dişi farelerin böbreklerindeki cıvanın daha az olmasının, vücutta dolaşan cıvanın artmasına ve sinir hücrelerince daha fazla tutulmasına yol açtığı sonucuna varmışlar.
- Pamphlett ve Coote (1998), cıvanın dişi farelerin motor sinirlerinde, maruz kalındıktan 6 saat sonra, erkek farelerde ise 12 saat sonra görüldüğünü tespit etmişler.
- Thomas ve arkadaşları (1986) cıvanın dişi farelerin beyinlerine erkek farelere oranla 2.19 kat daha fazla nüfuz ettiğini gözlemlemişler.
Amerikan iş güvenliği yasasının (The Occupational Safety and Health Act)tavsiyesine göre doğurgan diş hekimliği personeli kadınlar, 10mcg/m3’ten daha yoğun cıva içerikli havaya maruz kalmamalı, hamile diş hekimliği personeli hiç bir şekilde mesleki olarak cıva bulunan ortamda çalışmamalı. Bu öneri Koos ve Lango’nun, hamile kadınlar, fetüs ve yeni doğanlar üzerinde yaptıkları çalışmada, sadece diş hekimliği personeli için değil, bütün kadınlar için yinelenmiş(15).
Sikorski’nin yaptığı bir çalışmada(16), kadın diş hekimleri ve yardımcılarının saç tellerindeki cıva miktarıyla, üreme problemleri ve adet düzensizlikleri arasında ilişki olduğu tespit edilmiş. Cıva bulunan ortamda çalışan kadınlar üzerinde yapılan başka araştırmalarda da kadınların %45 kadarının hipermenore ve hipomenore (normalden fazla ve az adet görmek) yaşadıkları tespit edilmiş. Bu çeşit düzensizliklerin, kadınların %36-45 kadarında, işe başladıktan 6 ay sonra ortaya çıktığı ve 3 yıl içinde bu oranın %67’ye çıktığı görülmüş. Üstelik kontrol grubunda bu oranlar %1 gibi oldukça düşük seviyelerde. Amerikan Çevre Koruma Ajansı (USEPA) da raporunda, bu bilgilerle uyumlu olarak, kronik şekilde cıva buharına maruz kalan kadınların daha sık olarak adet düzensizliği ve düşük yaşadığını bildirmiş. Ayrıca cıva zehirlenmesi belirtileri gösteren kadınların bebeklerinde ölüm oranının yükseldiğini eklemiş (17).
Bu çalışmalarla paralel olarak, son 4 sene içerisinde hamile kalan 418 kadın diş hekimi yardımcısı, doğum kontrol yöntemlerine baş vurmadan hamile kalabilmeleri için gereken süre açısından değerlendirilmişler. Haftada 30’dan fazla amalgam uygulaması olan ve kötü cıva hijyeni olan kliniklerde çalışanların, amalgam uygulamayan diş hekimi yardımcısı kontrol grubuna göre, %63’e varan oranda daha zor hamile kaldığı tespit edilmiş. (Yaş, sigara kullanımı, pelvis bölgesinde iltihabi hastalık geçmişi, cinsel ilişki sıklığı, ırk vb. etkenler de hesaba katılarak sonucu etkilememesi sağlanmış.)(18)
Cıvanın kadınlarda yol açabileceği bu sorunlar önemli ancak kadınların maruz kaldığı cıvanın daha da önemli başka bir sonucu, bunu bebeklerine de aktarıyor olmaları. Annedeki cıvanın amniyon sıvısı ve anne sütü aracılığıyla bebeğe geçtiğini gösteren çeşitli çalışmalar mevcut.
Cıva amniyon sıvısı ve anne sütü yoluyla bebeğe geçiyor
Vimy, koyun ve maymunlarda yaptığı çalışmada(19) amalgam dolgulardan fetüse cıva geçtiğini göstermiş. Berlin, fetüsün kanındaki cıva miktarının hamileliğin sonlarında ciddi olarak yükseldiğini ve hatta annedeki miktarı aştığını belirtmiş (20).
Annedeki amalgam dolgu sayısıyla fetüs, bebek ve çocuktaki cıva yükü arasındaki ilişkiyi sorgulayan bir çalışmada(21), 1günlükten 5 yaşına kadar olan 108 bebek ve çocuğun karaciğer, böbrek korteksi ve beyin kortekslerindeki cıva miktarıyla, 36 fetüsün böbrek korteksi ve karaciğerindeki cıva miktarları ölçülmüş. Fetüslerdeki cıva miktarlarıyla 11-50 haftalık arası çocuklardaki cıva miktarları ve annelerdeki amalgam dolgu sayılarının doğru orantılı olduğu görülmüş.
2008 yılına ait başka bir çalışmada(22) annedeki amalgam dolgu sayısıyla fetüsün maruz kaldığı cıva miktarı arasındaki ilişki incelenmiş. Yani, bebeğin henüz doğmadan, annesindeki amalgam dolgular yüzünden cıvaya maruz kalıp kalmadığına bakılmış. Başka çalışmaları doğrular şekilde, kordon kanındaki cıva miktarının anne kanındaki cıva miktarını aştığı görülmüş. Amalgam dolguları daha yeni olanlarda bu oranların daha yüksek olduğu da tespit edilmiş. Bu çalışmada ilginç olan başka bir nokta ise, annelerin hamilelikleri süresince balık tüketimlerinin çok az olması. Yani bu çalışmada fetüsteki cıvanın neredeyse tek kaynağı amalgam dolgular. Araştırmacılar, diyetlerinde daha fazla balık olan kuzey ülkelerinde yapılan benzer araştırmalarda, vücuttaki toplam cıva yükünün daha da fazla olduğunu belirtmişler.
Koos ve arkadaşlarının cıvanın hamileler ve fetüs üzerindeki etkilerini inceleyen yukarıda bahsettiğim çalışmasında cıvayla spontan düşük ve ölü doğum arasındaki bağlantı da ortaya konmuş (15).
Bir vakada, hamileliğinin 35 haftası boyunca, amalgam yapılan ortamda çalışan genç bir diş hekiminin, cıva zehirlenmesinden dolayı beyninde ciddi hasar oluşan bir bebek dünyaya getirdiği bildirilmiş. Bu yalnızca tek bir kadını konu alsa da bireysel farklılıkların ne kadar önemli olduğunu bir kez daha göstermesi açısından aslında çok önemli. O kadının bir yakınımız olmasını hiç birimiz istemezdik sanırım.
Bir sonraki yazımda cıvanın Alzheimer, MS ve diğer sinir sistemi hastalıkları üzerindeki etkisinden ve diş hekimleri ve yardımcıları üzerinde yapılan çalışmalardan bahsedeceğim…
Yani ağzınızda amalgam dolgular olduğu müddetçe sürekli civaya maruz kalıyorsunuz. Dolgulardan alınan civa buharının %80’inin akciğerler yoluyla vücuda dağıldığı tahmin ediliyor ve bu civa özellikle de beyin, böbrek, karaciğer, akciğer ve gastrointestinal sistemde birikiyor.
Hasta ağzına lastik örtü (rubber dam) uygulanarak etrafa sıçrayacak olan amalgam parçacıklarının ağızla teması engellenmeli. Ben bu lastik örtüye ek olarak jel formunda olan ve dolgu yaptığımız ışıklarla sertleştirilen, fotoğraftaki gibi bir dişeti bariyerinin daha iyi sızdırmazlık sağlayacağını düşünüyorum ve uygulamamı bu şekilde yapıyorum.
